Гемотрансфузии повышают летальность у больных с острым повреждением лёгкого.

Современная медицинская наука критически относится к переливаниям крови. Доказано, что гемотрансфузии повышают риск развития ряда тяжёлых осложнений, включая острое повреждение лёгких/острый респираторный дистресс синдром (ОПЛ/ОРДС). Однако на практике  либеральный подход к переливаниям крови пока широко распространён. Влияние гемотрансфузий на летальность при уже развившихся ОПЛ/ОРДС исследовали учёные из США, их результаты опубликованы в октябрьском выпуске Chest.
Методы и ход исследования.
Авторы воспользовались данными исследования ОРДС/ОПЛ, проведенного американскими национальным институтом здоровья, институтом сердца, лёгких и крови в 1999-2002 гг. Это было одноцентровое когортное проспективное исследование, в которое включались пациенты, госпитализировавшиеся в клинику университета штата Пенсильвания. Критерии включения: возраст старше 13 лет, соответствие критериям ОПЛ/ОРДС, первые  48 часов от начала этого состояния. Исключались лица с застойной сердечной недостаточностью, с заболеваниями дыхательной системы, с первичной гипертензией малого круга, включая лёгочной васкулит, с обширными ожогами, реципиенты костного мозга или лёгких. Данные о переливаниях крови отбирались из документов исследователями, не осведомлёнными о результатах лечения больных. Основная конечная точка - госпитальная летальность. На протяжении исследования, с 2000 г, стали доступны препараты крови, очищенные от лейкоцитов (лейкоредуцированные), а также были опубликованы результаты в поддержку низкообъёмной механической вентиляции. Авторы учитывали эти события при анализе своих результатов.
Результаты.
В окончательный анализ вошли 248 больных. Умерли 98 человек (общая летальность 39.5%). Умершие в среднем были старше выживших  (возраст 53.9±17.1 против 42.5±19.0, р<0.001), у них был хуже балл по шкале APACHE III (80.5±28.0  против 59.5±20.7, р<0.001), они чаще злоупотребляли алкоголем (26% против 11%, р=0.04) и страдали диабетом (22% против 11%, р=0.020).
Исследователи определили, что умершим чаще проводилась трансфузия эритроцитарной массы (92% против 78%, р=0.004) и тромбоцитов (56% против 41%, р=0.017). Переливание эритромассы (хотя бы одной дозы) ассоциировалось с повышенной летальностью: отношение шансов (ОШ) 2.90 (95% доверительный интервал, ДИ, 1.32-6.35, р=0.008) по сравнению с не получавшими гемотрансфузии. Тот же результат был и в  анализе методом логистической регрессии с учётом возраста, пола, балла по APACHE III и причины ОПЛ/ОРДС: ОШ 3.12 (95%ДИ 1.28-7.58, р=0.012). При анализе с учётом количества перелитых доз эритромассы также  наблюдалась положительная связь между объёмом перелитой эритромассы и летальностью, ОШ на одну перелитую дозу эритромассы с учётом длительности пребывания в стационаре составило 1.05 (95%ДИ 1.02-1.07, р<0.001). Такое ОШ оставалось и при пересчёте с учётом даты госпитализации, независимо от применения низкообъёмной механической вентиляции или использования лейкоредуцированных продуктов крови. При многофакторном анализе переливание крови после начала ОПЛ сопровождалось ОШ для летальности 1.13 на одну единицу эритромассы (95%ДИ 1.07-1.29, р<0.001). И напротив, гемотрансфузия до начала ОПЛ/ОРДС летальности не повышала. Идентифицировали 21 пациента, у которых основным фактором развития ОПЛ/ОРДС послужили массивные гемотрансфузии, и ещё 45, у которых трансфузии были вторичным фактором риска;  учёт этого не повлияло значимо на ОШ  для летальности. ОШ для эритромассы с обычным содержанием лейкоцитов было выше, чем для лейкоредуцированной эритромассы: с учётом длительности пребывания и перелитой лейкоредуцированной эритромассы ОШ составило 1.10 (95%ДИ 1.05-1.16; р<0.001), а при полном многофакторном анализе - 1.14 (95%ДИ 1.07-1.21, р<0.001). ОШ при сравнении переливания эрмассы с пониженным содержанием лейкоцитов против обычной эрмассы составило, с учётом длительности пребывания и перелитой не-лейкоредуцированной эритромассы составило 1.04 (95%ДИ 1.01-1.07, р=0.007), а в полном многофакторном анализе - 1.06 (95%ДИ, 1.03-1.09, р<0.001).
Переливание тромбоцитарной массы, при анализе с учётом перелитой эритромассы, фактором повышения летальности не оказалось.
Выводы.
Авторы приходят к выводу, что не следует использовать агрессивную стратегию гемотрансфузии для пациентов с ОПЛ/ОРДС. В их исследовании эритромасса, особенно с обычным содержанием лейкоцитов, повышала госпитальную летальность,  если назначалась уже после начала ОПЛ/ОРДС.  В сопуствующей редакционной статье доктора Andrew F. Shorr (Вашингтонский госпитальный центр) и Howard L. Corwin (медицинский факультет в Дартмуте) отмечают, что окончательно прояснить вопрос о трансфузиях при ОПЛ/ОРДС, особенно относительно лейкоредуцированной эритромассы, может только хорошо спланированное рандомизированное контролированное испытание.
Источник.
Giora Netzer et al. Association of RBC Transfusion With Mortality in Patients With Acute Lung Injury. Chest. October  2007: 1116–1123. Статья-источник. Medline абстракт.

Оксид азота не улучшает выживаемости у больных с острым повреждением легких: метаанализ.

Острый респираторный дистресс синдром, острое повреждение легких (ОРДС/ОПЛ) остаются одними из ведущих причин смерти больных  отделений реанимации. Во многих клиниках для лечения этих состояний применяют ингаляционный оксид азота (иNO) - селективный дилататор легочных сосудов, имеющий еще и противовоспалительное действие. Ученые из Канады провели системный анализ клинических испытаний эффективности этого метода лечения; результаты их исследования опубликованы в British Medical Journal за 13 апреля 2007г.
Методы и ход исследования.
Воспользовавшись базами данных Medline, CINAHL, Embase, CENTRAL авторы искали рандомизированные контролированные испытания (РКИ), в которых  сравнивалась эффективность иNO  против плацебо или обычного лечения ОПЛ/ОРДС. В обзор включались статьи без ограничения по языку публикации и возрасту пациентов. Основной конечной точкой считалась либо госпитальная летальность, либо летальность в отделении реанимации, либо 28-30 дневная летальность. Среди вторичных конечных точек - длительность искусственной вентиляции легких (ИВЛ), число дней без ИВЛ до 28-30го дня, показатели физиологии дыхания.
Результаты.
Всего было идентифицировано 12 РКИ, в которые вошли 1237 пациентов (медиана числа участников в одном исследовании -  40 человек, размах - от 14 до 385 участников) с ОПЛ/ОРДС, 651 из них  были рардомизированы в группы иNO, а 586 -  в контрольные группы. В двух испытаниях участвовали только дети, в одном – дети и взрослые, в остальных - только взрослые. Все участники соответствовали критериям ОРДС,  в одном РКИ принимали и больных с ОПЛ. В семи РКИ  применяли фиксированную дозу иNO,  10 ppm (parts per million - частей на миллион- принятая единица дозирования этого препарата), в пяти других пациентов рандомизировали на разные дозы, или применяли минимальную концентрацию иNO, необходимую для достижения улучшения оксигенации.  Медиана длительности лечения иNO составила 6.5 (размах 3.5-9.0) дней (данные  о длительности доступны для пяти испытаний). В одном испытании пациентов рандомизировали на иNO или на обычное лечение в первые 24 ч, после чего всех переводили на иNO.  В пяти испытаниях пациенты группы контоля получали иNO как терапию спасения. Качество всех 12 РКИ признано авторами хорошим,  в 10 применялась скрытая рандомизация, в пяти - слепой контроль. В шести испытаниях учитывалось минимум одно дополнительное лечебное вмешательство - кортикостероиды, седатация, вентиляция лежа на животе и др. В трех РКИ был плацебо-контроль, в пяти иNO сравновали с обычным лечением.
Метаанализ показал, что назначение иNO не оказало положительного влияния на летальность больных (отношение рисков [ОР] 1.10; 95% доверительный интервал  [ДИ] 0.94-1.30), равно как и на длительность ИВЛ. В среднем отмечалось увеличение длительности вентиляции на 17% (от -20% до + 70%) или на  3.6 дополнительных дня (от -4.0 до 11.1 дней). Соответственно не отмечалось и достоверного увеличения такого показателя как число дней без ИВЛ: среднее снижение на 6% (от -16% до 6%) или на 0.6 дня (от -1.8 до 0.7 дня).
В первый день назначения иNO ассоциировался с небольшим улучшением отношения РаО2/FiO2 (9 испытаний, повышение на 13%; от 4% до 23%), индекса оксигенации* (3 испытания, понижение на 14%; от 2 до 25%). Признаки улучшения оксигенации отмечались и после первого дня, до 96 часа. На среднее давление в легочной артерии иNO не влиял. Осложнения:  метгемоглобинемия >5% развилась у четырех пациентов на иNO (из 651) и у трех в группе контроля (из 586); в одном испытании у троих пациентов поднималась концентрация двуокиси азота в крови, они получали 80 ррм иNO. У пациентов на иNO был выше риск  почечной недостаточности [в одном не-маскированном и в трех слепых испытаниях, это 72% всех пациентов, ОР 1.50 (95%ДИ 1.11-.02)].
Выводы.
Метаанализ  показал, что ингаляционный NO реанимационным пациентам с ОПЛ/ОРДС не сопровождался ни снижением летальности, ни сокращением длительности ИВЛ, ни повышением числа дней без ИВЛ. Отмечена тенденция к улучшению физиологии газообмена в первые 24-96ч от назначения NO. Авторы приходят к выводу, что нет оснований рекомендовать терапию ингаляционным NO для повседневной практики. Исследователи считают, что среди причин отрицательных результатов может быть тот факт, что большая часть больных с ОРДС погибает от полиорганной недостаточности, а не от рефрактерной гипоксемии.
Источник.
Neill K J Adhikari et al. Effect of nitric oxide on oxygenation and mortality in acute lung injury: systematic review and meta-analysis. BMJ  2007;334:779

Введение «поляризующей» смеси в остром периоде инфаркта миокарда не только бесполезно, но и может причинить вред.

12.12.07
В небольших экспериментальных и клинических исследованиях была показана эффективность длительной инфузии глюкозо-инсулино-калиевой смеси (ГИК) в остром периоде инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМПST). Однако в крупнейшем рандомизированном испытании CREATE-ECLA польза ГИК не подтвердилась*. В испытании OASIS-6**, проводившемся в то же время что и CREATE-ECLA, также была запланирована оценка эффективности инфузии ГИК у 8000 пациентов с ИМПST. Однако после рандомизации 2748 участников испытание ГИК было досрочно прекращено после опубликования результатов CREATE-ECLA. Тем не менее, исследователи OASIS-6
обработали данные уже рандомизированных больных, а также провели анализ эффективности и безопасности ГИК в объединенной с CREATE-ECLA базе данных. 
Методы и ход исследования.
Испытание OASIS-6 сравнивало эффективность фондапаринукса и плацебо, а также группу открытого применения ГИК и группу без инфузии (факториальный дизайн 2×2). ГИК высокой концентрации (25% раствор глюкозы, 50 Ед/л простого инсулина и 80 мэкв/л калия) вводилась сразу после рандомизации со скоростью 1,5 мл/кг в час в течение 24 часов. Уровни гликемии и калия измерялись при рандомизации, через 6 и 24 часа. Водный баланс (количество введенной жидкости и диурез) оценивался в первые 24 часа испытания. Первичной конечной точкой была общая смертность в течение 30 суток. Вторичными точками служили сердечная недостаточность (СН), комбинация смерти и СН, инфаркт миокарда, инсульт, кардиогенный шок и остановка сердца за первые 30 суток и за первые 6 месяцев.
Поскольку в испытании CREATE-ECLA методика применения ГИК и лабораторный контроль были такими же, а первичные и вторичные исходы за первые 30 суток – аналогичными, авторы публикации выполнили также анализ объединенных данных двух испытаний.
Результаты.
В испытании OASIS-6 исходные характеристики пациентов в группах ГИК и контроля были хорошо сопоставимыми: средний возраст – 62 года, женщин – около 27%, больных сахарным диабетом – около 14%, тромболизис получили 42% участников, первичное чрескожное коронарное вмешательство – около 32%.
За первые 30 суток между группами ГИК и контроля различий в смертности (7,6% против 6,7% соответственно; р=0,36), СН (10,5% против 12,0%; р=0,31) и их комбинации (14,3% против 15,4%; р=0,41) не выявлено. Не отмечено также каких-либо различий в отношении любой из вторичных конечных точек как за 30 суток, так и при наблюдении в течение 6 месяцев. В частности, за 6 месяцев смертность в группе ГИК составила 10,8% против 10,4% в контроле (отношение риска [ОР] – 1,04; р=0,72), частота СН – 11,1% против 13,5% соответственно (ОР – 0,83; р=0,08), их комбинация – 17,5% против 19,2% (ОР – 0,91; р=0,27).
При объединении данных двух испытаний 30-дневная смертность, частота СН и комбинация смертности и СН между группами ГИК и контроля также не различались (р=0,33; р=0,82; р>0,99 соответственно). Однако при временном анализе выяснилось, что в первые 3 суток инфузия ГИК сопровождалась большей смертностью (6,2% против 5,5% в контроле; ОР 1,13; р=0,03), большим риском комбинации смерти и СН (15,8% против 14,5%; ОР – 1,09; р=0,02) и трендом к увеличению частоты СН (12,9% против 12,0%; ОР – 1,08; р=0,07). Напротив, в сроки от 4 суток до 30 суток был отмечен определенный полезный эффект в группе ГИК (вероятно, по мнению авторов, за счет «ошибки выживаемости»): снижение СН (2,4% против 3,1% в контроле; ОР – 0,78;  р=0,01) и комбинации смерти и СН (4,1% против 5,0%; ОР – 0,81; р=0,004) при недостоверных различиях по общей смертности (3,7% против 4,0%; ОР – 0,91; р=0,2).
Терапия ГИК достоверно увеличивала концентрацию глюкозы и калия в крови в первые сутки, а также увеличивала нагрузку жидкостью (т.е. отмечался положительный водный баланс). После внесения поправок на многочисленные вмешивающиеся факторы, включая отнесение к группе ГИК или контроля, уровень гликемии, калия и водного баланса были независимыми предикторами смертности в первые 3 дня испытания (все р для тренда < 0,001). Напротив, поправка на уровни глюкозы, калия и водный баланс нивелировала отношение к группе ГИК в качестве независимого предиктора смертности в первые 3 суток (поправка на гликемию – р=0,86; на калиемию – р=0,15; на водный баланс – р=0,47).
При анализе с учетом времени инфузии ГИК от начала заболевания пользы от вмешательства не отмечено ни среди пациентов с ранним началом терапии (<2 часов – р=0,37; от 2 до 4 часов – р=0,49), ни среди больных, госпитализированных позднее (от 4 до 8 часов – р=0,77; > 8 часов – р=0,84).       
Выводы.
Данные второго большого испытания ГИК при остром ИМПST OASIS-6 подтвердили неэффективность данного вмешательства в течение первых 30 суток от начала заболевания и не продемонстрировали какой-либо пользы при дальнейшем наблюдении до 6 месяцев.
Объединенные данные OASIS-6 и CREATE-ECLA также не выявили влияния ГИК на какую-либо важную клиническую конечную точку в течение 30 суток испытания. Более того, инфузия ГИК сопровождалась большим уровнем смертности и комбинации смертности с СН в первые 3 суток испытания. Среди независимых предикторов ранних неблагоприятных событий выявлены уровни гликемии, калия и нагрузка жидкостью, более часто встречавшиеся в группе ГИК. Поэтому, заключают исследователи, в будущих испытаниях, посвященных метаболической модуляции при ИМ, следует избегать гипергликемии, гиперкалиемии и перегрузки объемом, связанными с инфузией препарата изучения.   
Источник.
Diaz R., Goyal A., Mehta S.R. et al. Glucose-Insulin-Potassium Therapy in Patients With ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. JAMA. Nov. 28, 2007;298(20):2399-2405.