Интервью Министра М.Ю.Зурабова радиостанции «Маяк»

Стенограмма интервью В эфире «Маяка» программа «Панорама». У микрофона Виталий Ушканов. Сегодня у нас первая передача с участием министра здравоохранения и социального развития России, Михаила Зурабова. Михаил Юрьевич, добрый день! Я сказал «первая», поскольку в вашем ведении вопросы мало того, что непростые, они еще и очень разноплановые. Я предлагаю к проблемам социальным: пенсии, зарплаты, а может быть, безработицы посвятить вторую часть нашей беседы, а сейчас подробнее поговорить о здравоохранении, о наших больницах, лекарствах. Давайте начнем с вопроса, который может показаться странным: вам известны главные претензии граждан, которые в большинстве своем, как говорят социологи, недовольны до сих пор уровнем и качеством медицинского обслуживания, или вам в такие детали не досуг вдаваться? ЗУРАБОВ: Если бы я поставил задачу оградить себя от какой-либо информации негативного характера, то навряд ли, общаясь со своими друзьями, знакомыми, родителями в конечном итоге, я бы не понимал, в чем в большинстве случаев суть претензий наших с вами сограждан в отношении российского здравоохранения. Я в качестве одной основной претензии назвал бы доступность и бесплатность медицинской помощи. Знаете, я тут на днях услышал, что даже в Москве в военных госпиталях военнослужащим, которые там лежат, тем офицерам приходится доплачивать за те медицинские услуги, которые они по идее должны получать бесплатно. Иначе, если они не будут доплачивать, они будут все время в хвосте очереди после платных коммерческих пациентов? Вы об этом знаете? ЗУРАБОВ: Ну, разумеется, мы знаем не только состояние официальных платных услуг, которые оказывает отечественное здравоохранение нашим согражданам. Это более 135 миллиардов рублей ежегодно. Для сравнения назову вам цифру поступлений в систему обязательного медицинского страхования, которую осуществляют субъекты Российской Федерации муниципалитетам в качестве платежей за оказание медицинской помощи неработающим гражданам. Эта сумма составляет порядка 200 миллиардов рублей, а платежи официальные, так называемые формальные платежи за платные услуги, как я уже сказал, порядка 135 миллиардов. Но меня гораздо больше поразила, не буду скрывать, цифра, которая совсем недавно появилась в ряде исследовательских работ, где оценивается масштаб так называемых неформальных платежей, то есть то, что граждане доплачивают за медицинскую помощь. Эта сумма более 400 миллиардов ежегодно. И, конечно, это уже косвенно подтверждает то, что всем нам хорошо известно, что здравоохранение в Российской Федерации во многом бесплатного характера. Ну, может быть, поскольку бюджетное финансирование недостаточно, но все-таки оно увеличивается. Может быть, просто лишить наши российские больницы права оказывать дополнительные платные услуги коммерческие или это будет слишком смелое решение? ЗУРАБОВ: Ну, вы знаете, что касается платных услуг населению, конечно, вопрос можно урегулировать так, как вы и предлагаете. Но я не думаю, что мы многого добьемся, потому что эти платежи начнут носить теневой характер. Я так полагаю, что вы эту тему будете развивать, и у меня еще будет возможность высказаться по поводу того, в чем причина такой ситуации, и в каком направлении имело бы смысл двигаться для того, чтобы ее улучшить. Но если такой вопрос не последует, то я готов начать отвечать на этот вопрос прямо сейчас, задав его сам себе. Прежде ответьте, пожалуйста, на мой вопрос. Нынешняя система обязательного медицинского страхования, которую вы сегодня уже упоминали, она появилась, по-моему, в 91-м году. Это было еще СССР, новый закон по обязательному медицинскому страхованию в Госдуме лежит с 2004 года. Если он необходим, что мешает его принять или законопроект такой, что лучше не принимать его вовсе? ЗУРАБОВ: К сожалению, на сегодняшний день законопроект о модернизации системы медицинского страхования в том виде, в котором он сейчас подготовлен, он будет всего лишь вносить косметические изменения в систему обязательного медицинского страхования. Надо иметь в виду, что существуют в системе обязательного медицинского страхования две очень серьезные проблемы: первая проблема - это недостаток средств. Дело в том, что снижение ставки единого социального налога - это тариф, по которому работодатели выплачивают за работающих граждан в Фонд обязательного медицинского страхования по определенным правилам денежные средства. Этот тариф крайне низкий - 2,8 процента от налогооблагаемой суммы заработной платы. Она неким специальным образом еще и подсчитывается, поэтому это не весь фонд оплаты труда Российской Федерации, а только его часть. Ну, и что касается неработающих граждан, потому как вы прекрасно понимаете, что объем медицинской помощи оказывается прежде всего из системы медицинского страхования, устроенной по солидарному принципу. Предполагает, что работающие уплачивают взносы, но какие-то суммы за неработающих должны платить муниципалитеты или субъекты Российской Федерации, и эти суммы уплачиваются муниципалитетами или бюджетами субъектов на крайне низком уровне: это тысяча рублей в год, полторы тысячи рублей, две тысячи рублей в год в расчете на человека. Поэтому система обязательного медицинского страхования на сегодняшний день, во-первых, страдает хронической несбалансированностью. То есть объем необязательств ее многократно превышает объем финансовых возможностей, но это еще полбеды, это фактически дополнительные компоненты к обыкновенному бюджетному финансированию. Бюджеты на всех уровнях могут передать средства в лечебную сеть только финансируя содержание медицинских учреждений. Это дополнительные средства к бюджетным средствам и, направляемые по этим правилам требования, они с одной стороны не позволяют профинансировать всю медицинскую помощь в полном объеме так, как это надлежит, а во-вторых, это не модель финансирования содержания медицинских учреждений. Государство, строго говоря, в одном законе не прописывает тот объем обязательств, которое оно несет в отношении стандартов качества и объемов медицинской помощи. Государство принимает обязательство обеспечить бесплатной медицинской помощью граждан в медицинских учреждениях определенного типа - в государственных и муниципальных учреждениях, профинансировав их содержание. А содержание их финансируется по определенным стандартам. Ну, например, есть штатное расписание медицинского учреждения в зависимости от количества коек, которое предполагает, что при наличии тридцати коек в отделении, вы имеете право ввести в должность старшей медсестры, значит, кроме этого существует так называемая схема должностных окладов, тарифная система оплаты труда работников бюджетной сферы. Она строго определяет, каким образом соотносится должность и каков размер. Согласитесь, что если заработная плата врача 4,5,6,7 тысяч рублей и, таким образом государство оценивает его труд и, вообще, финансирует медицинскую помощь на основе этих стандартов, то, возникает довольно странная ситуация, что мы оплачиваем не медицинскую помощь, а оплачиваем содержание. Таким образом, то, что в ряде случаев граждане вынуждены доплачивать за медицинскую помощь. Фактически они и финансируют собственную медицинскую помощь, а не содержание медицинского учреждения. Наверное, задача ближайших лет и будет состоять в том, чтобы уйти к другой модели обеспечения государством гарантий бесплатной медицинской помощи, нежели та, которая на сегодняшний день себя не коим образом не оправдывает. ЗУРАБОВ: Нельзя не согласитьcя с тем, о чем вы говорите. Действительно, средний возраст специалистов, работающих в медицинских учреждениях, особенно когда речь идет о так называемом первичном звене, вот этот средний возраст приближается к пенсионному. К сожалению, только лишь в прошлом году впервые начали выпускники медицинских институтов, интерны, ординаторы выбирать для себя в качестве места приложения своих знаний и желания трудиться работу на участках. На сегодняшний день у нас, к сожалению, наша высшая школа не дает того объема не только знаний, но, самое главное, медицинской практики, которая давала бы возможность молодому специалисту затем самостоятельно приступить к работе по такому сложному направлению, как врачевание человеческих хворей. И поэтому этот этап, он в советском здравоохранении был в каком-то смысле обязательным. И это в дополнение к тем знаниям, которые он получал в высшей школе, давало ему возможность через 7-8-9-10 лет уже начать более глубокую специализацию, защищать кандидатскую диссертацию, двигаться в направлении научном либо практическом, в зависимости от предпочтений. И у нас эти звенья начали выпадать. Поэтому для нас возникла тема не просто обновления кадров, возникла тема закрепления кадров. Итак, если мы видим, что у нас происходит старение, это вообще системная проблема. Она характерна не только для здравоохранения. Мы почему-то о здравоохранении сейчас начали более активно говорить, и слава Богу, наверное, но та же самая проблема в образовании. Более того, скажу, та же самая пробела в оборонной промышленности, та же самая проблема в высокотехнологичных отраслях. Та же самая проблема на предприятиях, куда сейчас не идет молодежь. То, что составляло хребет экономической модели, в которой мы функционировали предыдущие годы, этот хребет на сегодняшний день просто превратился в хорду. Это, знаете, такая удивительная трансформация из позвоночного в беспозвоночное. Вот теперь мы пытаемся опять восстановить хребет в здравоохранении. Этот хребет проходит через переднюю линию. Вот если хотите, вот как у Земли есть мантия, верхний слой, вот у здравоохранения этот верхний слой - это то здравоохранение, которое каждый день работает с пациентом. Это первичное звено. Если там нет врача, если врач не мотивирован, если он не работает с населением, не только с больным, а, в первую очередь, не думает о здоровье здорового населения, что является на сегодняшний день принципиально новым признаком вообще организации здравоохранения во всем мире - заботиться о здоровье здоровых. Действительно, у нас есть серьезнейшая проблема сегодняшнего здравоохранения - это кадровая проблема. Сегодняшняя. Появились деньги, у нас нет уверенности, что мы можем в достаточном объеме, специально употреблю это слово: приобрести медицинскую помощь в интересах наших с вами сограждан, которая должна быть им предоставлена на бесплатной основе. У нас нет уверенности в том, что мы в ближайшие годы сможем сделать все необходимое для того, чтобы подняться в десятки раз в объеме тех операций, которые мы должны осуществлять для того, чтобы осуществить перелом в, например, сверхсмертности лиц трудоспособного возраста. У нас там ежегодно умирает 1 миллион 300, вот этой патологии. Во всем мире это проблема. Это питание, это гиподинамия, которые являются признакам, скажем, постиндустриального общества. Американцы делают один миллион операций, мы делаем 17 тысяч. Вот он ответ. Ну, сделайте мне миллион операций. Для того, чтобы сделать хотя бы не миллион операций, а 300-400-500 тысяч, нужна гигантская подготовительная работа, которая включает в себя как технологическую инфраструктуру, создание специальных центров, обучение кадров, определенную модель ведения этих больных как на госпитальном этапе, так и на послегоспитальном этапе, определенные механизмы выявления, диспансеризация их. Это другая модель здравоохранения. К сожалению, основная проблема сегодняшнего дня в здравоохранении, она, наверное, вы знаете, отчасти проблема Советского Союза. Мы всегда умудрялись делать какие-то уникальные вещи. Со времен Левши. Вот блоху мы могли подковать, одну-единственную. Не надо подковывать блоху, понимаете? Нужно, чтобы все лошади были подкованы. Вот не надо запускать одного человека в космос. То есть это осталось... ЗУРАБОВ: Ну, какой смысл? У нас есть прекрасные центры, изумительные специалисты. Но их 5-12 человек. А нужна массовая медицинская помощь, массовая. Чтобы человек мог зайти в медицинское учреждение, там его могли бы осмотреть, могли бы предложить ему медицинскую помощь, и он бы не боялся, что эта медицинская помощь, которая ему там будет оказана, будет некачественная. Михаил Юрьевич, в конце прошлой недели, в пятницу, на заседании Совета по реализации приоритетных национальных проектов вы говорили о том, как наилучшим образом организовать медицинскую помощь матерям и новорожденным. Что нового вы предлагаете и как ваши идеи были восприняты? ЗУРАБОВ: Безусловно, охрана материнства и детства - это абсолютный приоритет. Вы знаете, это абсолютный приоритет не только потому, что мы должны бороться за жизнь любого человека, и в этом задача, собственно говоря, здравоохранения и состоит. Но это еще чрезвычайно важная проблема в контексте демографической ситуации в Российской Федерации, в контексте тех задач, которые поставил президент Российской Федерации по улучшению демографической ситуации в России. Мы теряем ежегодно порядка 16 тысяч детей. Это высокий показатель. Разумеется, на фоне того, что мы в целом в стране теряем 2,3 миллиона человек, то, может быть, показатель не впечатляющий. Но что очень важно? Важно отдавать себе отчет в том, что женщина, принимая очень непростое, в том числе с точки зрения, знаете, таких абсолютно бытовых вещей, решение о том, чтобы родить ребенка, для того, чтобы реализовать свои репродуктивные установки, согласитесь, что не мужчина принимает это решение, женщина принимает это решение. Ой, вы правы. И она, как правило, ориентируется на несколько вещей. Первое, сможет ли она получить условия для безопасного рождения ребенка? Будет ли эта медицинская помощь оказана ей бесплатно? Будут ли приложены все силы для того, чтобы помочь ей этого ребенка поставить на ноги, в том числе и вылечить. И она прекрасно отдает себе отчет, при том количестве разводов, которое у нас в стране есть, что может случиться так, что она останется одна с этим ребенком, и она должна будет его поднять. И значит, какая система мер государством предполагается для того, чтобы помочь ей экономически этого ребенка поднять? Ну, и в случае, если она захочет вернуться к нормальной трудовой деятельности, как говорят специалисты, реинтегрироваться в трудовой процесс. То есть пройти необходимую переподготовку, повышение квалификации. Желательно, чтобы государство позаботилось вместе с работодателями о том, чтобы создавались рабочие места для этих женщин, чтобы женщина не чувствовала себя дискриминированной в трудовом процессе, чтобы государство делало акцент на так называемые социально уязвимые группы, где женщина, имеющая детей, является одной из наиболее весомых массовых когорт, категорий. Итак, если вы качество медицинской помощи не измените, то понятно, что сложно рассчитывать на то, что женщины не будут вести себя так, как они вели себя в предшествующие годы. А у нас были периоды, когда на фоне миллиона 400 тысяч рождений ежегодно женщины делали 2,2-2,3 миллиона абортов. Именно потому, что были не уверены? Причин масса, конечно. Но в том числе, наверное, и те, о которых я сейчас уже упомянул. Если эта задача ставится, то ее тоже нужно, как любую другую задачу, пройти последовательно. Мы не можем перепрыгнуть в два прыжка пропасть. И вот этот вот первый этап, который мы осуществляем в 6-7-м годах, он что в себя включал? Он включал в себя укрепление кадрового потенциала. И пришло дополнительно 2,2 тысячи врачей на педиатрические участки, врачей-неонатологов, которые занимаются здоровьем детишек в первые месяцы, недели после рождения. Во-вторых, это существенное укрепление материальной базы. Мы закупаем за счет федеральных средств по заявкам субъектов большое количество оборудования (только в этом году это более двух с половиной тысяч единиц), очень современного оборудования. Это другая мотивация врачей, потому что это родовой сертификат. И средства идут в здравоохранение за услугами, которые оказываются женщинам. Только в прошлом году это 9 миллиардов рублей. В этом году 14,5 миллиарда рублей. И это ощущается. Появились новые лекарственные препараты, которые мы специально финансируем в период беременности, которые предоставляются женщинам. Увеличились объемы, связанные с инструментальной диагностикой. Это прежде всего биохимические исследования, это ультразвуковые исследования. Увеличилось количество женщин, которые встают на учет на ранних стадиях беременности. Это дает нам возможность их обследовать. Увеличилось количество посещений женщинами женских консультаций. Врачи стали ходить за женщинами, потому что они уже экономически заинтересованы, чтобы она родила. Знаете, это, может быть, я бы так сказал, несколько по-иезуитски, но все-таки, когда мотивация возникает, то эта мотивация срабатывает, в том числе и в этом смысле. Кроме этого вся вот эта конструкция, о которой я сейчас начал рассказывать, она, конечно, ориентировала в том числе и органы власти. Потому что внимание президента, специальные меры, начали заниматься в субъектах тем, что создают условия для рождения большего количества детей. Ввели так называемый неонатальный скрининг. Это обследование врожденной патологии всех детишек, которые рождаются, в течение первых дней после рождения. Это тяжелые заболевания, многие из которых излечимы, если их своевременно выявить. Увеличились существенно объемы диспансеризации, которую мы проводим в том числе в отношении женщин беременных или женщин репродуктивного возраста. Увеличились объемы высокотехнологичной медицинской помощи. Мы строим сейчас центр высоких медицинских технологий в каждом из этих центров. Это самый современный центр в Европе. В каждом из этих центров будет 14—18 детских коек, специально ориентированных на помощь им. Это первый этап. И мы, кстати, добились результатов. За последние два с половиной года снижение младенческой смертности произошло на 20% с учетом данных этого года. Это серьезный сдвиг. У нас в некоторых регионах, например в Санкт-Петербурге, младенческая смертность 3,4 промилле. Такого просто никогда не было. Или Центральная часть России - средний показатель 7,4, а до этого там еще 2-3 года назад он был 12 с половиной или 13. В некоторых регионах снижение смертности произошло на 70-80 процентов. Если можно, расшифруйте, пожалуйста, что значит 3,4 промилле. ЗУРАБОВ: Это означает, что имеется, например, 3,4 случая младенческой смертности на тысячу детей, родившихся живыми. Вот это что значит. Европейский, международный показатель, такой показатель 6,6 или 5,5 в зависимости от стран. Но это уже европейский стандарт. Там есть еще дискуссия по поводу того, как правильно оценивать живорождение. Я надеюсь, что вы меня сейчас в эту дискуссию погружать не будете. Скажем так, что мы начинаем в этом направлении совершенно очевидно видеть позитивную динамику. Теперь что нужно делать дальше? Первая задача. С будущего года внедрить новый стандарт диспансерного наблюдения за детьми в возрасте до года. И на эти цели на каждого ребенка дополнительно, эта конструкция сейчас предусмотрена моделью родового сертификата, предусматривается 2 тысячи рублей на год. И это деньги абсолютно достаточные, чтобы этот дополнительный объем или этот новый стандарт диспансерного наблюдения за ребенком был реализован во всех детских поликлиниках. Следующая задача - это построить сверхсовременный перинатальный центр, где можно было бы оказывать медицинскую помощь женщинам из групп риска. Вот таких центров в ближайшие годы самых современных должно появиться 20 к 29 уже имеющимся. Те, что имеются на сегодняшний день, они хорошие, они современные. Но будут еще лучше. ЗУРАБОВ: Да. Но они немножко с элементами некоторой моральной устарелости. Все в здравоохранении очень быстро меняется. Особенно сейчас. Но вот эти центры мы собираемся построить по самым современным технологиям. Это будут международные проекты, это будет самое лучшее и отечественное, но, в первую очередь, конечно же, импортное оборудование. И вот мы рассчитываем, что в целом это нам даст возможность снизить на 30-40% младенческую смертность к уровню. А в некоторых регионах, я просто обсуждал этот вопрос и с губернаторами, и с руководителями органов управления здравоохранения, они говорят о снижении смертности в разы. То есть мы должны приблизительно 6-7 тысяч смертей детей в возрасте в течение первых семи дней с момента рождения, которые у нас погибают, но погибают они в основном потому, что это либо экстремально маловесные дети, либо маловесные дети. То есть вес от 500 граммов до тысячи. Это просто те случаи, когда ребенок рождается недоношенным. И в ряде случаев, конечно, бывают и другие причины, связанные с тем, что мы теряем ребенка. Но вот это вот основная проблема. Мы на нем собираемся сконцентрировать внимание. Вот если вы хотите иметь качественное здравоохранение, это чудовищно дорогая вещь. Я очень часто задаю вопрос тогда, когда у меня есть возможность поговорить с теми, от кого зависят такого рода решения, в том числе иногда и с депутатами Государственной Думы, когда они готовы к открытой дискуссии. Я задаю вопрос: “Вы сколько лет хотите, чтобы в среднем россиянин жил? Если вы хотите, чтобы в среднем жил мужчина 59-60 лет, вы финансируйте здравоохранение на том уровне, на котором оно сейчас. Если вы хотите, чтобы он жил 65 лет, его можно не менять, его можно оставить таким, какое оно сейчас, но каждый дополнительный год - это приблизительно 100 миллиардов расходов”. То есть тут прямая зависимость? ЗУРАБОВ: Абсолютно. Если вы хотите 70 лет, это другое здравоохранение. Но мы не можем сейчас заявить о том, что мы готовы иметь это другое здравоохранение. Мы сначала плавно должны хотя бы дойти до уровня 65 лет. И поэтому просто увеличение объема финансирования, ну, если хотите, восстановление некоторых базовых организационных принципов, связанных с преемственностью оказания медицинской помощи и этапностью ее проведения, внедрения новых технологий, части принципов, которые были характерны для советского здравоохранения, даст нам возможность выйти на 65 лет. Но здесь мы, как мне представляется, остановимся, и нам нужно думать о том, как делать следующий качественный шаг. А это еще приблизительно, как мне кажется, возможность увеличения продолжительности жизни на 7-10 лет. Замечу при этом, что в части европейских стран вовсе не в предположении о том, что кто-либо согласится туда выехать именно из-за того, что я сейчас проинформирую радиослушателей об их планах в отношении средней продолжительности жизни их граждан. Но есть у нас европейские страны, которые говорят, что к 20-му году у них продолжительность жизни будет 100 лет. Ну, тут еще надо самому относиться к собственному здоровью, наверное, несколько иначе, чем это делают многие наши сограждане. ЗУРАБОВ: У нас есть люди, которым можно ехать куда угодно, они до 100 лет все равно не проживут. И это не зависит от уровня здравоохранения.