Покровка. Октябрьский район.

Дорогой друг!

Рады приветствовать Вас на нашем форуме "с.Покровка, Октябрьского района, Приморского края".Чтобы не быть молчаливым гостем на нашем форуме надо войти под своим аккаунтом или пройти несложный процесс регистрации.


Погода

.....
.....
Яндекс.Метрика
Анализ веб сайтов

с.Покровка,Октябрьского р-на,Приморского края

Информация о пользователе

Привет, Гость! Войдите или зарегистрируйтесь.



Новости с МедМира

Сообщений 1 страница 9 из 9

1

В этой теме будут публиковаться новости с сайта, так или иначе касающиеся анестезиологии и реаниматологии.
Заинтересованные могут пройти по ниже представленной ссылке и зарегистрироваться. получать обзоры можно в полном объеме.
http://www.medmir.com

MedMir.com – первый проект американской некоммерческой организации International Medical Information Technologies, Inc, IMIT (imithome.org).
Сайт предназначен для профессионалов здравоохранения. Мы размещаем обзоры статей, посвященных клиническим исследованиям,  которые публикуются в крупнейших мировых медицинских журналах. С нашей помощью Вы будете в курсе важнейших достижений мировой медицинской науки.  При выборе материала предпочтение отдается статьям, имеющим значение для практического здравоохранения.
Регулярные обзоры журналов мы начали с 1 января 2005 года. Список журналов, которые мы освещаем, размещен на сайте; он будет постепенно расширяться. Обзоры делают врачи - специалисты.
Пожалуйста, посылайте Ваши замечания, пожелания и комментарии по адресу editor@medmir.com.

0

2

Гемотрансфузии повышают летальность у больных с острым повреждением лёгкого.

Современная медицинская наука критически относится к переливаниям крови. Доказано, что гемотрансфузии повышают риск развития ряда тяжёлых осложнений, включая острое повреждение лёгких/острый респираторный дистресс синдром (ОПЛ/ОРДС). Однако на практике  либеральный подход к переливаниям крови пока широко распространён. Влияние гемотрансфузий на летальность при уже развившихся ОПЛ/ОРДС исследовали учёные из США, их результаты опубликованы в октябрьском выпуске Chest.
Методы и ход исследования.
Авторы воспользовались данными исследования ОРДС/ОПЛ, проведенного американскими национальным институтом здоровья, институтом сердца, лёгких и крови в 1999-2002 гг. Это было одноцентровое когортное проспективное исследование, в которое включались пациенты, госпитализировавшиеся в клинику университета штата Пенсильвания. Критерии включения: возраст старше 13 лет, соответствие критериям ОПЛ/ОРДС, первые  48 часов от начала этого состояния. Исключались лица с застойной сердечной недостаточностью, с заболеваниями дыхательной системы, с первичной гипертензией малого круга, включая лёгочной васкулит, с обширными ожогами, реципиенты костного мозга или лёгких. Данные о переливаниях крови отбирались из документов исследователями, не осведомлёнными о результатах лечения больных. Основная конечная точка - госпитальная летальность. На протяжении исследования, с 2000 г, стали доступны препараты крови, очищенные от лейкоцитов (лейкоредуцированные), а также были опубликованы результаты в поддержку низкообъёмной механической вентиляции. Авторы учитывали эти события при анализе своих результатов.
Результаты.
В окончательный анализ вошли 248 больных. Умерли 98 человек (общая летальность 39.5%). Умершие в среднем были старше выживших  (возраст 53.9±17.1 против 42.5±19.0, р<0.001), у них был хуже балл по шкале APACHE III (80.5±28.0  против 59.5±20.7, р<0.001), они чаще злоупотребляли алкоголем (26% против 11%, р=0.04) и страдали диабетом (22% против 11%, р=0.020).
Исследователи определили, что умершим чаще проводилась трансфузия эритроцитарной массы (92% против 78%, р=0.004) и тромбоцитов (56% против 41%, р=0.017). Переливание эритромассы (хотя бы одной дозы) ассоциировалось с повышенной летальностью: отношение шансов (ОШ) 2.90 (95% доверительный интервал, ДИ, 1.32-6.35, р=0.008) по сравнению с не получавшими гемотрансфузии. Тот же результат был и в  анализе методом логистической регрессии с учётом возраста, пола, балла по APACHE III и причины ОПЛ/ОРДС: ОШ 3.12 (95%ДИ 1.28-7.58, р=0.012). При анализе с учётом количества перелитых доз эритромассы также  наблюдалась положительная связь между объёмом перелитой эритромассы и летальностью, ОШ на одну перелитую дозу эритромассы с учётом длительности пребывания в стационаре составило 1.05 (95%ДИ 1.02-1.07, р<0.001). Такое ОШ оставалось и при пересчёте с учётом даты госпитализации, независимо от применения низкообъёмной механической вентиляции или использования лейкоредуцированных продуктов крови. При многофакторном анализе переливание крови после начала ОПЛ сопровождалось ОШ для летальности 1.13 на одну единицу эритромассы (95%ДИ 1.07-1.29, р<0.001). И напротив, гемотрансфузия до начала ОПЛ/ОРДС летальности не повышала. Идентифицировали 21 пациента, у которых основным фактором развития ОПЛ/ОРДС послужили массивные гемотрансфузии, и ещё 45, у которых трансфузии были вторичным фактором риска;  учёт этого не повлияло значимо на ОШ  для летальности. ОШ для эритромассы с обычным содержанием лейкоцитов было выше, чем для лейкоредуцированной эритромассы: с учётом длительности пребывания и перелитой лейкоредуцированной эритромассы ОШ составило 1.10 (95%ДИ 1.05-1.16; р<0.001), а при полном многофакторном анализе - 1.14 (95%ДИ 1.07-1.21, р<0.001). ОШ при сравнении переливания эрмассы с пониженным содержанием лейкоцитов против обычной эрмассы составило, с учётом длительности пребывания и перелитой не-лейкоредуцированной эритромассы составило 1.04 (95%ДИ 1.01-1.07, р=0.007), а в полном многофакторном анализе - 1.06 (95%ДИ, 1.03-1.09, р<0.001).
Переливание тромбоцитарной массы, при анализе с учётом перелитой эритромассы, фактором повышения летальности не оказалось.
Выводы.
Авторы приходят к выводу, что не следует использовать агрессивную стратегию гемотрансфузии для пациентов с ОПЛ/ОРДС. В их исследовании эритромасса, особенно с обычным содержанием лейкоцитов, повышала госпитальную летальность,  если назначалась уже после начала ОПЛ/ОРДС.  В сопуствующей редакционной статье доктора Andrew F. Shorr (Вашингтонский госпитальный центр) и Howard L. Corwin (медицинский факультет в Дартмуте) отмечают, что окончательно прояснить вопрос о трансфузиях при ОПЛ/ОРДС, особенно относительно лейкоредуцированной эритромассы, может только хорошо спланированное рандомизированное контролированное испытание.
Источник.
Giora Netzer et al. Association of RBC Transfusion With Mortality in Patients With Acute Lung Injury. Chest. October  2007: 1116–1123. Статья-источник. Medline абстракт.

0

3

Бессимптомная интракраниальная патология встречается чаще, чем полагали раньше.

Повсеместное распространение и увеличивающаяся доступность магнитно-резонансной томографии (МРТ) позволили не только изучать патологию головного мозга после манифестации клинической симптоматики, но и выявлять «молчащие» патологические очаги, которые ещё никак себя не обнаружили. По некоторым данным частота случайных находок в головном мозге составляет от 1,1% до 1,7%. Голландские учёные на примере крупной популяции провести собственное исследование и выяснить, насколько часто у внешне здоровых людей могут находиться различные патологические очаги в головном мозге.

Методы и ход исследования.
Нейровизуализационное исследование проводилось среди участников крупного популяционного когортного исследования Rotterdam Study, которое было начато в 1990 году медицинским центром Erasmus MC University Medical Center. В него вошли жители предместий Роттердама старше 55 лет, которые добровольно проходили регулярное обследование в указанном медицинском центре. С внедрением МРТ томографическое исследование головногомозга стало обязательным для всех участников, а с 2006 года в исследование также стали включать участников старше 45 лет. Исследование проводили на 1,5-тесловом томографе GE Healthcare по стандартной методике с выполнением Т1, Т2, Т2*(GRE)-взвешенных и FLAIR последовательностей. Заключение по МР-томограммах давали лучевой диагност и невролог независимо друг от друга, все диагнозы были поставлены только по томографическим данным, гистологическое исследование не проводилось. При обнаружении патологических очагов, предполагающих наличие клинической симптоматики, участники исследования направлялись к соответствующим специалистам для лечения.
Результаты.
С 1 августа 2005 года по 1 февраля 2007 года в исследовании приняли участие 2000 человек. Средний возраст участников составил 63,3 года (45,7–96,7 лет), женщин было несколько больше (52,4%). Бессимптомный инсульт был выявлен у 7,2% исследуемых (n=145). Другими наиболее частыми находками стали аневризмы (1,8%), которые за исключением двух случаев располагались в бассейне сонных артерий и почти все за исключением трех были менее 7 мм в диаметре, четыре аневризмы располагались в пещеристом синусе. Чуть реже обнаруживались доброкачественные опухоли (1,6%), среди которых наиболее частыми были менингеомы (0,9%). Диаметр менингеом колебался от 5 до 60 мм, а распространённость среди женщин составила 1,1%, среди мужчин — 0,7%.
Микроаденомы гипофиза были выявлены у 6 участников (0,3%), шваннома преддверно-улиткового нерва в 0,2% случаях. Также была выявлена одна предположительно злокачественная опухоль (без гистологического подтверждения) и множественное метастатическое поражение головного мозга у больного с онкологическим анамнезом. Случайной находкой, потребовавшей срочного лечения, стала субдуральная гематома у участника, который примерно за 4 недели до обследования перенёс лёгкую черепно-мозговую травму.
Из всех участников, у которых обнаружили патологические изменения в головном мозге, только двое предъявляли жалобы на снижение слуха, остальные ни на что не жаловались. В одном случае была обнаружена шваннома преддверно-улиткового нерва, причём за 3 года до этого участник по поводу снижения слуха прошёл ничего не показавшую КТ головного мозга. В другом — была обнаружена интравестибулярная липома справа, при этом участник длительное время страдал от гипоакузии, но никогда никуда не обращался.
Частота обнаружения менингеальных опухолей увеличивалась с возрастом. Так, в возрасте от 45 до 59 лет менингеомы встречались с частотой 0,9%, а после 75 лет — с частотой 1,6%. Также с возрастом увеличивалась частота бессимптомных инсультов — 4,0% против 18,3% соответственно, а также объём и распространённость патологических очагов в белом веществе головного мозга.
Выводы.
Случайные находки при МРТ головного мозга, в том числе и бессимптомные сосудистые патологические изменения, в общей популяции оказались довольно частыми. Наиболее часто обнаруживались инсульты, за которыми следовали аневризмы и доброкачественные опухоли головного мозга. Полученные данные необходимо использовать в просветительской работе и учитывать при профилактических осмотрах людей старшего возраста.

Источник.
Meike W. Vernooij, et al. Incidental Findings on Brain MRI in the General Population. N Engl J Med. Nov. 1, 2007;357:1821-8. Medline абстракт.

0

4

Оксид азота не улучшает выживаемости у больных с острым повреждением легких: метаанализ.

Острый респираторный дистресс синдром, острое повреждение легких (ОРДС/ОПЛ) остаются одними из ведущих причин смерти больных  отделений реанимации. Во многих клиниках для лечения этих состояний применяют ингаляционный оксид азота (иNO) - селективный дилататор легочных сосудов, имеющий еще и противовоспалительное действие. Ученые из Канады провели системный анализ клинических испытаний эффективности этого метода лечения; результаты их исследования опубликованы в British Medical Journal за 13 апреля 2007г.
Методы и ход исследования.
Воспользовавшись базами данных Medline, CINAHL, Embase, CENTRAL авторы искали рандомизированные контролированные испытания (РКИ), в которых  сравнивалась эффективность иNO  против плацебо или обычного лечения ОПЛ/ОРДС. В обзор включались статьи без ограничения по языку публикации и возрасту пациентов. Основной конечной точкой считалась либо госпитальная летальность, либо летальность в отделении реанимации, либо 28-30 дневная летальность. Среди вторичных конечных точек - длительность искусственной вентиляции легких (ИВЛ), число дней без ИВЛ до 28-30го дня, показатели физиологии дыхания.
Результаты.
Всего было идентифицировано 12 РКИ, в которые вошли 1237 пациентов (медиана числа участников в одном исследовании -  40 человек, размах - от 14 до 385 участников) с ОПЛ/ОРДС, 651 из них  были рардомизированы в группы иNO, а 586 -  в контрольные группы. В двух испытаниях участвовали только дети, в одном – дети и взрослые, в остальных - только взрослые. Все участники соответствовали критериям ОРДС,  в одном РКИ принимали и больных с ОПЛ. В семи РКИ  применяли фиксированную дозу иNO,  10 ppm (parts per million - частей на миллион- принятая единица дозирования этого препарата), в пяти других пациентов рандомизировали на разные дозы, или применяли минимальную концентрацию иNO, необходимую для достижения улучшения оксигенации.  Медиана длительности лечения иNO составила 6.5 (размах 3.5-9.0) дней (данные  о длительности доступны для пяти испытаний). В одном испытании пациентов рандомизировали на иNO или на обычное лечение в первые 24 ч, после чего всех переводили на иNO.  В пяти испытаниях пациенты группы контоля получали иNO как терапию спасения. Качество всех 12 РКИ признано авторами хорошим,  в 10 применялась скрытая рандомизация, в пяти - слепой контроль. В шести испытаниях учитывалось минимум одно дополнительное лечебное вмешательство - кортикостероиды, седатация, вентиляция лежа на животе и др. В трех РКИ был плацебо-контроль, в пяти иNO сравновали с обычным лечением.
Метаанализ показал, что назначение иNO не оказало положительного влияния на летальность больных (отношение рисков [ОР] 1.10; 95% доверительный интервал  [ДИ] 0.94-1.30), равно как и на длительность ИВЛ. В среднем отмечалось увеличение длительности вентиляции на 17% (от -20% до + 70%) или на  3.6 дополнительных дня (от -4.0 до 11.1 дней). Соответственно не отмечалось и достоверного увеличения такого показателя как число дней без ИВЛ: среднее снижение на 6% (от -16% до 6%) или на 0.6 дня (от -1.8 до 0.7 дня).
В первый день назначения иNO ассоциировался с небольшим улучшением отношения РаО2/FiO2 (9 испытаний, повышение на 13%; от 4% до 23%), индекса оксигенации* (3 испытания, понижение на 14%; от 2 до 25%). Признаки улучшения оксигенации отмечались и после первого дня, до 96 часа. На среднее давление в легочной артерии иNO не влиял. Осложнения:  метгемоглобинемия >5% развилась у четырех пациентов на иNO (из 651) и у трех в группе контроля (из 586); в одном испытании у троих пациентов поднималась концентрация двуокиси азота в крови, они получали 80 ррм иNO. У пациентов на иNO был выше риск  почечной недостаточности [в одном не-маскированном и в трех слепых испытаниях, это 72% всех пациентов, ОР 1.50 (95%ДИ 1.11-.02)].
Выводы.
Метаанализ  показал, что ингаляционный NO реанимационным пациентам с ОПЛ/ОРДС не сопровождался ни снижением летальности, ни сокращением длительности ИВЛ, ни повышением числа дней без ИВЛ. Отмечена тенденция к улучшению физиологии газообмена в первые 24-96ч от назначения NO. Авторы приходят к выводу, что нет оснований рекомендовать терапию ингаляционным NO для повседневной практики. Исследователи считают, что среди причин отрицательных результатов может быть тот факт, что большая часть больных с ОРДС погибает от полиорганной недостаточности, а не от рефрактерной гипоксемии.

Источник.
Neill K J Adhikari et al. Effect of nitric oxide on oxygenation and mortality in acute lung injury: systematic review and meta-analysis. BMJ  2007;334:779

0

5

Гематокрит предсказывает исход хирургических операций у пожилых?

Практически всем больным перед операцией определяют гематокрит. Можно ли по этому простому показателю предсказать риск плохого исхода операции у пожилых больных - такой вопрос поставила перед собой группа исследователей из США. Ученые воспользовались данными национальной программы улучшения качества хирургических вмешательств у ветеранов (VA National Surgical Quality Improvement Program). Эта программа -  проспективный сбор клинической информации по крупным хирургическим вмешательствам в 132 госпиталях администрации по делам ветеранов.  Авторы ретроспективно, за период 1997-2004 гг, отобрали случаи  крупных не-кардиохирургических вмешательств  у пациентов 65 лет и старше. Исключались больные, подвергавшиеся  повторной операции в течение тридцати дней. 99% результатов анализа на гематокрит получены в течение 3 месяцев до операции, 79% - в течение 4 недель. Первичной конечной точкой считалась летальность в течение 30 дней после операции.
Всего критериям включения соответствовали 310311 случаев, у 42.8% была анемия (гематокрит не более 39%), у 0.2% - полицитемия (гематокрит не менее 54%), у 56.9% гематокрит был в норме. В когорте с анемией больше было женщин и больных не-белой расы, равно как и больных с диабетом, кардиологической патологией, болезнями почек, применением стероидов, инфекциями хирургической раны, потерей веса, раком, им чаще переливалась кровь (р<0.001). Кроме того в этой группе пациенты оказались старше, чаще лечились стационарно и имели больший балл по анестезиологической шкале риска. Больные с полицитемией чаще курили, больше употребляли алкоголь и чаще подвергались общей анестезии. Общая 30 дневная летальность составила 3.9%. Общая частота кардиологических событий - 1.8%.
Лучшее выживание отмечалось в группе больных с гематокритом 45.0-47.9%. И летальность, и частота кардиологических событий прямопропорционально возрастали при снижении или возрастании гематокрита. Самая высокая 30 дневная летальность и частота кардиологических событий оказались у лиц с гематокритом менее 18%. С учетом потенциально важных сопутствующих факторов как летальность, так и сумма летальности и кардиологических событий возрастали как при анемии, так и при полицитемии.
Авторы обнаружили, что на каждый процент гематокрита в ту или другую стороны от нормы обнаружено повышение 30 дневной летальности на 1.6% (95% доверительный интервал, ДИ, 1.1-2.2%). В подгруппе ортопедических больных этот показатель составил 3.1%, в торакальной хирургии - 1.4%, общей хирургии - 0.8% и в сосудистой хирургии -0.4% . На каждый процент отклонения гематокрита летальность в среднем возрастала на 1.9% среди пациентов 75 лет и старше; на 1.7% в подгруппе больных хронических заболеваний легких, на 1.0% - при почечной патологии, 0.4% - при ИБС и на 0.1% в неотложной хирургии. Полового различия этой зависимости авторы не обнаружили.
Таким образом простой лабораторный анализ может быть ценным предсказателем исхода хирургических операций. Теперь нужны новые исследования, чтобы выяснить, улучшит ли исходы  соответствующая коррекция предоперационных анемии или полицитемии.
В сопутствующем редакционном комментарии доктора Farhood Farjah и David R.Flum из университета штата Вашингтон, г.Сиэтл, указывают, что исследователи действительно обнаружили взаимосвязь между исходами и уровнем гематокрита у хирургических пациентов, однако пока можно говорить лишь о временнóй связи, о причинно-следственных отношениях говорить преждевременно. Полученные результаты важны, но они не должны напрямую использоваться для оправдания агрессивных методов нормализации гематокрита (гематрансфузии, эритропоэтины и т.п) перед операцией, так как любое вмешательство несет за собой определенный риск, считают авторы комментария.

Источники:
Wen-Chih Wu et al Preoperative Hematocrit Levels and Postoperative Outcomes in Older Patients Undergoing Noncardiac Surgery. JAMA. 2007;297:2481-2488.
Hematocrit Level and Postsurgical Outcome Powers of Observation. Farhood Farjah и David R.Flum JAMA, 2007;297:2525-2526

0

6

Dr.KoMet

М-О-Л-О-Д-Е-Ц!!!!!!! очень интересная информация.

0

7

Инфузия глюкозо-инсулиново-калиевой смеси на при остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST.

11.02.05
Глюкозо-инсулино-калиевая смесь (ГИК) используется для лечения острого инфаркта миокарда (ОИМ) уже более 40 лет. Мета-анализ 16 небольших различно организованных исследований показал уменьшение риска смерти на 18%. При этом наибольший успех отмечен при применении ГИК высокой концентрации. Однако данные были представлены в широком доверительном интервале.
The Clinical Trial of Reviparin and Metabolic Modulation in Acute Myocardial Infarction Treatment Evaluation (CREATE) было организовано как крупное международное многоцентровое рандомизированное исследование для оценки эффективности ГИК при ОИМ. В ноябре 2002 г. оно было формально объединено с исследованием Estudios Cardiologicas Latin America Study Group (ECLA), в котором использовался такой же режим введения ГИК в схожей группе пациентов. Общим координатором объединенного исследования CREATE-ECLA выступили The Population Health Research Institute и McMaster University and Hamilton Health Sciences, Канада.
Методы и ход исследования.
В группу ГИК и в группу традиционной терапии рандомизирован 20201 больной ОИМ с подъемом сегмента ST: 8060 из Индии, 7510 из Китая, 827 из Пакистана и 3804 из стран Южной Америки (ECLA). Все пациенты (средний возраст 58,6 года) поступили в течение 12 часов от начала симптомов: в первые 4 часа – 41,4%; между 4 и 8 часом – 37,9% и между 8 и 12 часами – 20,2%. Подавляющее большинство больных при поступлении имели класс I по классификации Киллип – 84,7% и только 1,6% - класс IV. Сахарный диабет типа II был у 17,7% пациентов.
В группах вмешательства и контроля проводилась самая современная терапия: реперфузионное  лечение  (в основном, тромболизис стрептокиназой) получили 82,7% больных, аспирин – 97,3%; клопидогрел или тиклопидин – 48,6%; β-блокаторы – 70%; ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента – 72,4% и статины – 67,7%. При этом время начала реперфузионной терапии в группах ГИК и контроля не различались (3,9 часа и 3,8 часа от начала ОИМ соответственно).
Использование ГИК проводилось по прописи высокой концентрации: 25% раствор глюкозы, 50 МЕ/л простого инсулина, 80 мэкв/л калия. Скорость инфузии составляла 1,5 мг/кг/час в течение 24 часов. Введение ГИК было начато в течение 1 часа от момента рандомизации более чем у 90% пациентов. 24-часовая инфузия завершена у 84,2% больных. Водно-электролитный баланс тщательно контролировался в течение первых суток.
Первичной конечной точкой считалась общая смертность в течение 30 суток от момента рандомизации. Вторичными конечными точками были: комбинация смерти и нефатальной остановки сердца, смерти и кардиогенного шока, смерти и рецидива ОИМ и каждая из перечисленных ситуаций в отдельности. 
Результаты.
Ни по одной из запланированных конечных точек (первичной и вторичных) не получено статистически достоверных различий в группах вмешательства и контроля.
В течение 30 суток умерло 976 пациентов в группе контроля и 1004 в группе введения ГИК (относительный риск составил 1,03 при 95% доверительном интервале 0,95-1,13; р=0,45). Нефатальная остановка сердца отмечена у 1,5% и 1,4% (р=0,51), кардиогенный шок – у 6,3% и 6,6% (р=0,38) больных соответственно в контроле и группе вмешательства. Не обнаружено различий между группами по количеству событий и
на 7 сутки рандомизации.
Не выявлено разницы в частоте возникновения желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков, также как и частоте развития атриовентрикулярной блокады 2-3 степени.
Отмечено небольшое достоверное уменьшение рецидивов ишемии в группе ГИК, как в первые сутки, так и в течение 7 и 30-дневного наблюдения.
При анализе подгрупп не отмечено эффекта применения ГИК в зависимости от длительности симптомов ОИМ до момента рандомизации, класса тяжести по Киллип, наличия сахарного диабета, а также использования реперфузионной терапии и ее вида (тромболизис или чрезкожное коронарное вмешательство). Не получено доказательств эффективности ГИК от времени начала ее введения (до или после реперфузионной терапии).
Безопасность использования ГИК.
Несмотря на дополнительное введение объема жидкости в группе вмешательства (+572 мл за сутки в сравнении с контролем), не отмечено различий в частоте появления сердечной недостаточности (СН). К 30-му дню  СН отмечена у 17,4% больных в каждой группе.
Средний уровень калиемии был выше на фоне применения ГИК, чем в контроле.
Гиперкалиемия (>5,5 мэкв/л) чаще встречалась в группе использования ГИК (4,3% против 1,6%; р<0,001). Однако смертность больных с гиперкалиемией к 30-м суткам была выше в контроле (23,6% против 14,4% в группе ГИК). Этот факт, по мнению авторов, означает относительную безопасность гиперкалиемии, связанной с использованием ГИК.
В группе вмешательства чаще, чем в контроле, отмечены случаи флебита в месте введения (3,4% против 0,2%; р<0,001) и симптомы гипогликемии (0,4% против 0,1% соответственно; р<0,001).
При применении ГИК выявлен более высокий уровень гликемии как через 6, так и через 24 часа наблюдения (10,4 и 8,6 ммоль/л против 8,2 и 7,5 ммоль/л в контроле соответственно). При этом авторы отмечают, что уровень гликемии в группе контроля был достоверно связан с 30-дневной летальностью. В нижнем терциле она составила 6,6%, в среднем – 8,5% и в верхнем – 14,0%.
Выводы.
Основной вывод этого крупного международного рандомизированного исследования состоит в том, что введение высококонцентрированной ГИК у больных ОИМ с подъемом сегмента ST не оказывает никакого эффекта на общую смертность, частоту остановки сердца и развития кардиогенного шока. Обнаружение связи исходного повышенного уровня гликемии и смертности, по мнению авторов, ставит закономерный вопрос о вероятном негативном влиянии высокой концентрации глюкозы на полезные эффекты инсулина. Не исключено, что снижение уровня гликемии может улучшать прогноз больных ОИМ.
Сокращение эпизодов рецидивов ишемии при введении (и даже после прекращения введения) ГИК  оказалось для организаторов довольно неожиданным. Вероятными объяснениями этого факта авторы считают либо субъективизм практических исследователей (применение ГИК было открытым), либо действительно проявлением антиишемического эффекта данной терапии.
Источник.
The CREATE-ECLA Trial Group Investigators. Effect of Glucose-Insulin-Potassium Infusion on Mortality in Patients With Acute ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. The CREATE-ECLA Randomized Controlled Trial. JAMA. Jan. 26, 2005;293:437-446

0

8

Введение «поляризующей» смеси в остром периоде инфаркта миокарда не только бесполезно, но и может причинить вред.

12.12.07
В небольших экспериментальных и клинических исследованиях была показана эффективность длительной инфузии глюкозо-инсулино-калиевой смеси (ГИК) в остром периоде инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМПST). Однако в крупнейшем рандомизированном испытании CREATE-ECLA польза ГИК не подтвердилась*. В испытании OASIS-6**, проводившемся в то же время что и CREATE-ECLA, также была запланирована оценка эффективности инфузии ГИК у 8000 пациентов с ИМПST. Однако после рандомизации 2748 участников испытание ГИК было досрочно прекращено после опубликования результатов CREATE-ECLA. Тем не менее, исследователи OASIS-6
обработали данные уже рандомизированных больных, а также провели анализ эффективности и безопасности ГИК в объединенной с CREATE-ECLA базе данных. 
Методы и ход исследования.
Испытание OASIS-6 сравнивало эффективность фондапаринукса и плацебо, а также группу открытого применения ГИК и группу без инфузии (факториальный дизайн 2×2). ГИК высокой концентрации (25% раствор глюкозы, 50 Ед/л простого инсулина и 80 мэкв/л калия) вводилась сразу после рандомизации со скоростью 1,5 мл/кг в час в течение 24 часов. Уровни гликемии и калия измерялись при рандомизации, через 6 и 24 часа. Водный баланс (количество введенной жидкости и диурез) оценивался в первые 24 часа испытания. Первичной конечной точкой была общая смертность в течение 30 суток. Вторичными точками служили сердечная недостаточность (СН), комбинация смерти и СН, инфаркт миокарда, инсульт, кардиогенный шок и остановка сердца за первые 30 суток и за первые 6 месяцев.
Поскольку в испытании CREATE-ECLA методика применения ГИК и лабораторный контроль были такими же, а первичные и вторичные исходы за первые 30 суток – аналогичными, авторы публикации выполнили также анализ объединенных данных двух испытаний.
Результаты.
В испытании OASIS-6 исходные характеристики пациентов в группах ГИК и контроля были хорошо сопоставимыми: средний возраст – 62 года, женщин – около 27%, больных сахарным диабетом – около 14%, тромболизис получили 42% участников, первичное чрескожное коронарное вмешательство – около 32%.
За первые 30 суток между группами ГИК и контроля различий в смертности (7,6% против 6,7% соответственно; р=0,36), СН (10,5% против 12,0%; р=0,31) и их комбинации (14,3% против 15,4%; р=0,41) не выявлено. Не отмечено также каких-либо различий в отношении любой из вторичных конечных точек как за 30 суток, так и при наблюдении в течение 6 месяцев. В частности, за 6 месяцев смертность в группе ГИК составила 10,8% против 10,4% в контроле (отношение риска [ОР] – 1,04; р=0,72), частота СН – 11,1% против 13,5% соответственно (ОР – 0,83; р=0,08), их комбинация – 17,5% против 19,2% (ОР – 0,91; р=0,27).
При объединении данных двух испытаний 30-дневная смертность, частота СН и комбинация смертности и СН между группами ГИК и контроля также не различались (р=0,33; р=0,82; р>0,99 соответственно). Однако при временном анализе выяснилось, что в первые 3 суток инфузия ГИК сопровождалась большей смертностью (6,2% против 5,5% в контроле; ОР 1,13; р=0,03), большим риском комбинации смерти и СН (15,8% против 14,5%; ОР – 1,09; р=0,02) и трендом к увеличению частоты СН (12,9% против 12,0%; ОР – 1,08; р=0,07). Напротив, в сроки от 4 суток до 30 суток был отмечен определенный полезный эффект в группе ГИК (вероятно, по мнению авторов, за счет «ошибки выживаемости»): снижение СН (2,4% против 3,1% в контроле; ОР – 0,78;  р=0,01) и комбинации смерти и СН (4,1% против 5,0%; ОР – 0,81; р=0,004) при недостоверных различиях по общей смертности (3,7% против 4,0%; ОР – 0,91; р=0,2).
Терапия ГИК достоверно увеличивала концентрацию глюкозы и калия в крови в первые сутки, а также увеличивала нагрузку жидкостью (т.е. отмечался положительный водный баланс). После внесения поправок на многочисленные вмешивающиеся факторы, включая отнесение к группе ГИК или контроля, уровень гликемии, калия и водного баланса были независимыми предикторами смертности в первые 3 дня испытания (все р для тренда < 0,001). Напротив, поправка на уровни глюкозы, калия и водный баланс нивелировала отношение к группе ГИК в качестве независимого предиктора смертности в первые 3 суток (поправка на гликемию – р=0,86; на калиемию – р=0,15; на водный баланс – р=0,47).
При анализе с учетом времени инфузии ГИК от начала заболевания пользы от вмешательства не отмечено ни среди пациентов с ранним началом терапии (<2 часов – р=0,37; от 2 до 4 часов – р=0,49), ни среди больных, госпитализированных позднее (от 4 до 8 часов – р=0,77; > 8 часов – р=0,84).       
Выводы.
Данные второго большого испытания ГИК при остром ИМПST OASIS-6 подтвердили неэффективность данного вмешательства в течение первых 30 суток от начала заболевания и не продемонстрировали какой-либо пользы при дальнейшем наблюдении до 6 месяцев.
Объединенные данные OASIS-6 и CREATE-ECLA также не выявили влияния ГИК на какую-либо важную клиническую конечную точку в течение 30 суток испытания. Более того, инфузия ГИК сопровождалась большим уровнем смертности и комбинации смертности с СН в первые 3 суток испытания. Среди независимых предикторов ранних неблагоприятных событий выявлены уровни гликемии, калия и нагрузка жидкостью, более часто встречавшиеся в группе ГИК. Поэтому, заключают исследователи, в будущих испытаниях, посвященных метаболической модуляции при ИМ, следует избегать гипергликемии, гиперкалиемии и перегрузки объемом, связанными с инфузией препарата изучения.   
Источник.
Diaz R., Goyal A., Mehta S.R. et al. Glucose-Insulin-Potassium Therapy in Patients With ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. JAMA. Nov. 28, 2007;298(20):2399-2405.

0

9

Альтернативная методика сердечно-легочной реанимации при внегоспитальной остановке сердца оказалась эффективной. 
23.04.08
Внегоспитальная остановка сердца остается злободневной общественной проблемой и одной из ведущих причиной смерти.  Исходя из предположения, что чем чаще прерывается закрытый массаж сердца при остановке сердца, тем хуже прогноз на выживание пострадавшего, американскими исследователями была предложена альтернативная стратегия оказания помощи при внегоспитальной остановке сердца - MICR (Minimally Interrupted Cardiac Resuscitation – Минимально Прерываемая Сердечная Реанимация). Для того, чтобы протестировать предложенную методику они провели проспективное исследование с целью сравнить эффективность MICR со стандартными реанимационными мероприятиями. Методы и ход исследования.
Методика MICR представляет из себя несколько циклов компрессий грудной клетки без дыхания рот в рот. Сначала проводят 200 начальных компрессий грудной клетки без остановки с частотой 100 в минуту (1 цикл) и последующий анализ пульса с однократной дефибрилляцией, если показано. После чего немедленно возобновляется непрямой массаж сердца – 200 компрессий, затем опять проверяется пульс или проводится повторный анализ сердечного ритма. Интубация трахеи выполняется только после 3-х циклов непрямого массажа сердца и анализов ритма сердца. Адреналин в дозе 1мг вводится внутривенно сразу по началу реанимации, как можно скорее. В последующем введение адреналина повторяют после каждого цикла компрессий грудной клетки и анализа ритма сердца.
При проведении реанимации по данной методике рекомендуется избегать ранней и избыточной вентиляции. Предпочтение отдается методам пассивной инсуффляции кислорода, а не традиционным методам вентиляции с созданием положительного давления в дыхательных путях. При проведении традиционной вентиляции рекомендуемая частота – 8 вдохов в минуту.
Исследование было проведено в период с 1 января 2005 по 22 ноября 2007 в 2-х метрополиях штата Аризона. В исследование включались пострадавшие старше 18 лет, у которых клиническая смерть наступила вследствие остановки сердца вне больничных стен,  и которым проводились реанимационные мероприятия. Под остановкой сердца исследователями понималось отсутствие механической сердечной активности, которое определяли по отсутствию пульса и нормального дыхания. Таким образом, это были пострадавшие с асистолией, электромеханической диссоциацией, фибрилляцией желудочков и пароксизмальной желудочковой тахикардией без пульса. Из исследования были исключены лица, у которых остановка сердца была вторичной, вызванной травмой, утоплением или другими экстракардиальными причинами и те пациенты, у которых остановка сердца развилась в присутствии профессиональных спасателей. Данной методике был обучен персонал, обычно участвующий во внебольничной реанимации в США, - пожарные и работники скорой медицинской помощи.
Основной конечной точкой исследования была выживаемость до выписки из стационара. Сравнивалась выживаемость в календарные периоды времени до обучения персонала методике MICR и после.
Результаты.
Из 1243 зарегистрированных внегоспитальных остановок сердца - 886 соответствовали критериям включения в исследование.  Из 886 пострадавших - 218 подверглись реанимации до обучения спасателей методике MICR, а  668 – после обучения методике  MICR. Между этими группами не было статистически значимых различий по полу (65% - 68% мужчин),  возрасту (средний - 65-66 лет), месту остановки сердца, времени до прибытия бригады спасателей (5,6 мин – 5,2 мин). Однако в период времени после обучения персонала методике MICR больше больных подверглись эндотрахеальной интубации (Р<0,001).
Среди 886 пострадавших, процент выживших увеличился с 1,8% (4 из 218) в период до обучения MICR  до 5,4%  (36 из 668) после обучения MICR (отношение шансов [ОШ], 3,0; доверительный интервал [ДИ] 95%, 1,1-8,9). В подгруппе из 174 пациентов, у которых остановка сердца развилась при свидетелях и с фибрилляцией желудочков, процент выживших увеличился с  4,7% (2 из 43) в группе без применения MICR до 17,6% (23 из 131) в группе с применением MICR (ОШ 8,6; ДИ 95%, 1,8-42,0). Из 668 пострадавших у 408 (61,1%) методика MICR была соблюдена корректно и полностью.
Выводы.
Авторы делают вывод о том, что применение MICR позволяет увеличить процент выживших после внегоспитальной остановки сердца по сравнению со стандартной методикой реанимационных мероприятий. Данные, полученные в настоящем исследовании, нуждаются в подтверждении в рандомизированных исследованиях. Комментируя результаты, авторы высказывают предположения о вероятных причинах неудач при проведении реанимации по стандартной методике:
1. Более продолжительная неадекватная перфузия миокарда и головного мозга. В момент прекращения закрытого массажа сердца кровообращение останавливается.
Каждый раз, когда возобновляется проведение компрессий грудной клетки, несколько первых толчков менее эффективны, чем последующие. Чем чаще прерывается закрытый массаж сердца при остановке сердца, тем хуже прогноз в отношении выживания пострадавшего.
2. Дефибрилляцию во внегоспитальных условиях проводят, как правило, через 5 и более минут спустя после развития фибрилляции желудочков. Проведение дефибрилляции при этом сопровождается неизбежными паузами до и после электрошока.
3. Проведение дефибрилляции с 3-мя последовательными разрядами удлиняет «безмассажный» период, что ухудшает перфузию головного мозга и миокарда.
4. Проведение ИВЛ с созданием положительного давления в дыхательных путях пострадавшего приводит к снижению венозного возврата и, следовательно, миокардиального и церебрального кровотока.
Источник.
Bentley J. Bobrow et al. Minimally Interrupted Cardiac Resuscitation by Emergency Medical Services for Out-of-Hospital Cardiac Arrest. JAMA, March 12, 2008; 299:1158-1165. Статья-источник. Medline абстракт.

0