Покровка. Октябрьский район.

Дорогой друг!

Рады приветствовать Вас на нашем форуме "с.Покровка, Октябрьского района, Приморского края".Чтобы не быть молчаливым гостем на нашем форуме надо войти под своим аккаунтом или пройти несложный процесс регистрации.


Погода

.....
.....
Яндекс.Метрика
Анализ веб сайтов

с.Покровка,Октябрьского р-на,Приморского края

Информация о пользователе

Привет, Гость! Войдите или зарегистрируйтесь.



Тромболизисная терапия

Сообщений 1 страница 10 из 10

1

Я тут пытаюсь раскопать ответ на один вопрос - тромболизис при инфаркте миокарда развившемся на фоне ожоговой болезни. Кому, когда, нужен ли он вообще, и если проводится то чем, как соответственно в зависимости от тяжести, возраста и т. д...........

0

2

Привет Макс!
С почином!
  Попробуй препарат АКТЕЛИЗЕ в поиск шибанут.
А торомболизис, по моему, показания и противопоказания у него есть для всех нозологий.

0

3

Так вот с показаний/противопоказаний то все и началось. Показания все понятно. А в противопоказаниях четко не обозначено в отношении "ожоговой", сказано травмы (в одних источниках просто травма и ее сроки, в других упор на травму головы), кровотечения, и т. д. Но ведь ожоги то разные как и люди разные, фактически развитие ИМ на фоне этой патологии,  если он развивается должно произойти в ОРиТ  и тут появляется соблазн - лечить и вопрос можно ли проводить тромболизис.

Фуууу :)  вроде так сказал как думал...

0

4

Скорее вопрос-было бы чем?
Стоимость ампулы АКТЕЛИЗЕ 30 тыс рублей. А их надо 2-3 штучки.

0

5

Константин М. написал(а):

Скорее вопрос-было бы чем?
Стоимость ампулы АКТЕЛИЗЕ 30 тыс рублей. А их надо 2-3 штучки.

Кстати, пока копался по поводу ТЛТ, возник вопрос: перед введением тромболитика вводим помимо ГКС лидокаин для предупреждения аритмий, а он вводится с целью КупированиЯ аритмий, да и сам по себе может провоцировать нарушения ритма сердца, кроме того при проведнии ТЛТ могут возникнуть реперфузионные осложнения, сами посебе чреватые подобными нарушениями. Имеет: ли вообще смысл вводит лидокаин может его чем другим заменить и как профилактировать возможные нарушения ритма?

0

6

Тромболитические препараты в лечении больных острым инфарктом миокарда

Елизавета Павловна Панченко
Докт. мед. наук, Институт кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ
История тромболитической терапии
С момента первых клинических применений тромболитических препаратов при остром инфаркте миокарда (ОИМ) прошло более 40 лет (Fletcher et al., 1958). Следует особо подчеркнуть вклад отечественной школы в развитие тромболитической терапии (ТЛТ) при инфаркте миокарда (ИМ). Е.И. Чазов, Г.В. Андреенко в 1961 г., В.М. Панченко в 1964 г., Л.И. Алейникова в 1965 г. опубликовали результаты, показавшие, что введение тромболитического препарата – фибринолизина больным ИМ уменьшает объем поражения миокарда, способствует более быстрому восстановлению ЭКГ и уменьшает смертность. В 1976 г. Е.И. Чазов и др. впервые в мире осуществили успешное введение фибринолизина в коронарную артерию при ИМ. Решающую роль в развитии ТЛТ сыграли широкое использование коронароангиографии при ОИМ (DeWood et al., 1980; Rentrop et al., 1979), а также морфологические работы Falk (1983) и Davies (1983), убедительно показавшие, что причиной развивающегося ИМ является внутрикоронарный тромбоз, возникающий, как правило, на месте имеющейся атеросклеротической бляшки с поврежденной поверхностью. Эти работы способствовали организации двух крупных многоцентровых исследований, ставших классическими, так как именно с их помощью была доказана эффективность ТЛТ для снижения смертности при ИМ. Одно из них – GISSI-1 (Gruppo Italiano per lo Studio della Streptochinasi ne nell’Infarto miocardico) – было выполнено в Италии и опубликовано в 1986 г.; второе – ISIS-2 (Second International Study of Infarct Survival) – было международным, и его результаты стали доступными в 1988 г. С начала 90-х годов ТЛТ вошла в перечень обязательных мероприятий при ОИМ.
Механизм действия, оценка эффективности и осложнений тромболитической терапии
Антитромботическая терапия при инфаркте миокарда (ИМ) должна быть направлена на скорейшее восстановление проходимости инфаркт-связанной артерии (ИСА), а также на борьбу с реокклюзией коронарной артерии. Для растворения тромба, окклюзирующего артерию, используют тромболитические препараты, для поддержания проходимости коронарной артерии – различные классы антитромботических средств: препараты, ингибирующие функцию тромбоцитов, а также образование и инактивацию ключевого фермента свертывания – тромбина.
Основные компоненты системы фибринолиза представлены на рисунке. Ключевой фермент фибринолиза плазмин, расщепляющий фибрин до мелких фрагментов (ПДФ), образуется из неактивной протеазы плазминогена под действием активаторов плазминогена тканевого и урокиназного типов. Современные тромболитические препараты представляют собой активаторы плазминогена, способствующие переходу плазминогена в плазмин, – активную протеазу, способную расщеплять фибрин до ПДФ, выводящихся из организма органами ретикуло_эндотелиальной системы. В настоящее время установлено, что эффективность тромболизиса зависит от быстроты его проведения по отношению к началу симптомов ИМ. Опубликованный в авторитетном английском журнале Lancet в 1994 г. мета_анализ 9 исследований, включивших 58600 больных, показал, что тромболизис, проведенный в первый час от начала ИМ, спасает 35 жизней, в первые 2–3 ч – 30 жизней, в первые 4–6 ч – 27 жизней, в первые 7–12 ч – 21 жизнь на 1000 пролеченных больных. Мета-анализ, проведенный Boersma в 1996 г., продемонстрировал аналогичные тенденции – число спасенных жизней на 1000 пролеченных в первый час от начала ИМ составило 65, а при начале терапии в первые 7–12 ч – всего 21. Таким образом, преимущества раннего тромболизиса безусловны, так как это способствует снижению смертности, а у 40% обрывает процесс развития ИМ. Ранний тромболизис препятствует необратимому повреждению, развитию дисфункции миокарда и внезапной смерти, бJольшая часть случаев которой происходит в первые часы ИМ. Поэтому первый час от начала симптомов ИМ получил название “золотого” часа для проведения тромболизиса.
Эффективность тромболизиса в большей степени проявляется у наиболее тяжелых больных ИМ и возрастает пропорционально увеличению риска смерти. Так, количество спасенных жизней на 1000 пролеченных больных при систолическом артериальном давлении ниже 100 мм рт. ст. и частоте сердечных сокращений выше 100 ударов в минуту – 62, при блокаде ножек пучка Гиса – 49, при переднем ИМ – 37, в то время как при нижнем ИМ – 8; при наличии сахарного диабета – 37, а при его отсутствии – 15.
При безусловном преимуществе раннего тромболизиса поздний тромболизис, проведенный стрептокиназой в первые 12–24 ч от начала симптомов ИМ, также способен уменьшить смертность за 5 нед наблюдения на 19% (ISIS-2). По данным исследования LATE (Late Assessment of Thrombolytic Efficacy), при позднем тромболизисе тканевым активатором плазминогена (ТАП) смертность за 35 дней наблюдения снижается на 27%. Среди возможных механизмов положительного влияния позднего тромболизиса рассматривают воздействие на электрическую стабильность миокарда, механизмы ремоделирования левого желудочка и возникновения аритмий.
Геморрагические осложнения являются серьезной проблемой тромболитической терапии – их частота составляет в среднем около 0,7%, причем 0,4% приходится на наиболее грозные осложнения – геморрагические инсульты. Высказывалось мнение, что наличие у больного возраста старше 65 лет, массы тела менее 70 кг, артериальной гипертонии в анамнезе, а также использование ТАП в качестве тромболитика можно рассматривать в качестве факторов риска геморрагического инсульта.
Противопоказания к тромболизису разделяют на абсолютные и относительные. К абсолютным относят инсульт, травму или большую операцию, перенесенные в предшествующие 3 нед, кровотечение из желудочно-кишечного тракта в предшествующий месяц, эпизоды геморрагического диатеза в анамнезе, расслаивающую аневризму аорты. К относительным – преходящее нарушение мозгового кровообращения в предшествующие 6 мес, терапию непрямыми антикоагулянтами, беременность, пункцию крупных некомпрессируемых сосудов, травмы после реанимации, рефрактерную артериальную гипертонию (систолическое артериальное давление выше 180 мм рт. ст.) и недавно проведенную лазеротерапию сетчатки глаза.

Стрептокиназа и альтеплаза (ТАП) – наиболее изученные и применяемые тромболитики
Стрептокиназа – белок, получаемый из гемолитического стрептококка группы С. Механизм действия стрептокиназы состоит в образовании эквимолярного комплекса с плазминогеном. После этого в результате внутренних превращений в молекуле плазминогена открывается активныйцентр, и комплекс стрептокиназа–плазминоген приобретает способность активировать плазминоген в плазмин, который и фрагментирует фибрин тромба до ПДФ. Плазмин фрагментирует не только фибрин, но и фибриноген, циркулирующий в крови, чем и объясняется его снижение на фоне тромболизиса. Из-за антигенных свойств стрептокиназа может вызывать анафилактические реакции, частота которых составляет до 0,1%.
Стрептокиназу нельзя вводить повторно начиная с 5_го дня от первой дозы и в течение двух последующих лет. Упомянутые выше исследования GISSI-1 и ISIS-2 установили, что внутривенное введение 1,5 млн. ед. стрептокиназы в течение 60 мин улучшает прогноз при ИМ. Исследование GISSI-1, включившее 12000 больных в первые 12 ч ИМ, обнаружило снижение смертности на 18%, а у больных с тромболизисом, проведенным в первый час от начала ИМ, – на 47%. Эффективность тромболизиса сохранялась в течение 1 года наблюдения и была доказана для больных с передним и распространенным ИМ, а также для лиц старше 65 лет. В исследовании ISIS-2, включившем около 17000 больных в первые 24 ч ИМ, снижение смертности в группе больных, получивших стрептокиназу, составило 23%.Тканевой активатор плазминогена (альтеплаза, коммерческое название “Актилизе”) представляет собой фермент, синтезируемый эндотелием и способный превращать плазминоген в плазмин в присутствии фибрина. Активность ТАП зависит от фибрина, ТАП имеет короткий период полужизни в плазме крови и регулируется специфическим ингибитором ИТАП-1 (см. рисунок). Активация ТАП происходит на поверхности фибрина, при этом образующийся плазмин защищен от действия специфического ингибитора антиплазмина (см. рисунок).
Альтеплаза является в отличие от стрептокиназы фибрин-селективным препаратом, обладает способностью растворять устойчивые к лизису тромбы и не вызывает резкого снижения плазминогена. Кроме того, ТАП – физиологический активатор плазминогена и не обладает аллергенными свойствами. На введение ТАП не вырабатываются антитела, его можно вводить повторно. В отличие от стрептокиназы ТАП реже вызывает гипотонию и шок. Механизм действия ТАП условно можно разделить на три этапа: 1) ТАП связывается с плазминогеном, находящимся на фибрине, образуя тройной комплекс; 2) ТАП способствует проникновению плазминогена в фибрин, превращая плазминоген в плазмин; 3) образующийся плазмин расщепляет фибрин до ПДФ и тем самым разрушает тромб.
В исследовании ASSET (AngloScandinavian Study of Early Thrombolysis) в 1988 г. было впервые показано, что применение ТАП в первые 5 ч у больных ОИМ снижает смертность по сравнению с плацебо на 26%. В этом исследовании ТАП вводился в дозе 100 мг за 3 ч. После получения доказательств эффективности ТАП в отношении прогноза больных ИМ в сравнении с плацебо в двух крупных исследованиях GISSI-2 (Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell’Infarto miocardico) и ISIS-3 (Third International Study of Infarct Survival) была обнаружена одинаковая смертность при применении ТАП и стрептокиназы у больных ИМ. В дальнейшем в исследовании GUSTO-I (Global Utilization of Streptokinase and t-PA for Occluded coronary arteries-I), включившем более 20000 больных ОИМ, у ТАП по сравнению со стрептокиназой были обнаружены преимущества в отношении смертности, которая за 30 дней наблюдения соответственно составила 6,3 и 7,3%; различия сохранялись в течение 1 года, наибольшие преимущества отмечались при переднем ИМ, у лиц старше 75 лет и при проведении тромболизиса в первые 2 ч от начала ИМ. Особенностью GUSTO-I в отличие от исследований GISSI-2 и ISIS-3 было “ускоренное” введение ТАП с одновременным применением гепарина. В настоящее время ускоренный режим введения ТАП считается оптимальным при начале лечения в первые 6 ч от начала ИМ. Ускоренное введение представляет собой внутривенное введение 100 мг Актилизе за 90 мин, при этом введение препарата разбивается на три этапа: 1) 15 мг в виде болюса; 2) 50 мг в виде инфузии за 30 мин; 3) 35 мг в виде инфузии за 60 мин. Одновременно с ТАП назначается гепарин: 5000 ед. болюсом до начала терапии ТАП с последующей внутривенной инфузией со скоростью 1000 ед./ч на протяжении 48 ч.
Кроме влияния на смертность важным критерием эффективности тромболитического препарата является степень восстановления коронарного кровотока в ИСА. В настоящее время для оценки степени восстановления коронарного кровотока пользуются классификацией TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction), в соответствии с которой 0-я и 1-я степени восстановления кровотока соответствуют окклюзии ИСА, 2-я и 3-я степени – восстановлению проходимости ИСА, причем оптимальной является 3-я степень, характеризующаяся наличием нормального антеградного кровотока в сегменте, расположенном за стенозом.
В исследовании GUSTO-I было установлено, что чем лучше восстанавливается проходимость ИСА, тем лучше прогноз больных ИМ. В этом же исследовании было показано, что ускоренное введение ТАП с одновременным назначением гепарина и аспирина имеет преимущества перед стрептокиназой в отношении проходимости ИСА. 3-я степень (по TIMI) восстановления кровотока (нормальный антеградный кровоток) за 90 мин была отмечена у 54% больных, получивших ТАП, против 30% больных, получивших стрептокиназу (p < 0,0001). По частоте реокклюзий за 5–7 дней наблюдения группы не различались.
Пути повышения эффективности тромболитической терапии
Известно, что у 10–15% больных ИМ тромбы в коронарных артериях устойчивы к действию тромболитиков, поэтому важным представляется поиск путей повышения эффективности тромболизиса при ИМ. Помимо применения тромболизиса на догоспитальном этапе с целью более раннего его начала перспективным представляется поиск новых тромболитических агентов. После определения структуры молекулы ТАП и изучения функции ее различных доменов поиск новых препаратов был связан с созданием рекомбинантных молекул ТАП с отсутствием определенных доменов или с созданием мутантных молекул. Рекомбинантный активатор плазминогена (ретеплаза) отличается от ТАП отсутствием в молекуле трех доменов (Крингл-1, EGF и домена связывания с фибронектином), что, по мнению создателей, обеспечивает препарату меньшее сродство к фибрину на поверхности тромба и бJольшую возможность проникать внутрь тромба. Кроме того, у ретеплазы больше, чем у ТАП, период полужизни, что позволяет ввести препарат быстрее и в меньшей дозировке.
Исследование GUSTO-III (The Global Use of Strategies to Open Occluded coronary arteries_III), включившее более 15000 больных в первые 6 ч ИМ, было специально спланировано для сравнения эффективности альтеплазы (ТАП) и ретеплазы. В этом исследовании ретеплаза не обнаружила преимуществ перед альтеплазой в отношении смертности за 30 дней наблюдения, которая соответственно составила 7,47 и 7,24% (p = 0,61). Никаких преимуществ ретеплазы не было обнаружено при отдельном рассмотрении больных в зависимости от локализации ИМ и начала терапии. Стоит отметить, что в группе получавших ретеплазу с началом терапии через 4–6 ч от появления симптомов ИМ отмечалась тенденция к увеличению смертности за 30 дней наблюдения – 9,7 против 7,9% в группе получавших альтеплазу (р = 0,07). Таким образом, единственным преимуществом ретеплазы оказался способ ее введения в виде двух внутривенных болюсов по 10 ед. с интервалом в 30 мин по сравнению с 90_минутной инфузией альтеплазы. Тенектеплаза – мутантная форма ТАП с заменой трех аминокислот в различных доменах, приведшей к 8-кратному увеличению периода полужизни по сравнению с ТАП, увеличению специфичности к фибрину и устойчивости к естественному ингибитору тканевого активатора плазминогена (ИТАП-1, см. рисунок) – последняя у тенектеплазы в 200 раз выше, чем у ТАП. Сравнение эффективности тенектеплазы с “золотым” стандартом тромболитической терапии – ТАП – у больных ИМ проводилось в исследовании ASSENT-2 (The Assessment of the Safety and Efficacy of a New Thrombolytic-2), включившем почти 17000 больных в первые 6 ч ОИМ. Тенектеплаза вводилась однократным болюсом в дозе 0,5 мг/кг за 5–10 с, альтеплаза по ускоренной схеме. Все больные получали аспирин и гепарин. По частоте первичной конечной точки, включавшей все случаи смерти за 30 дней, группы полностью совпали, кривые выживаемости для получавших тенектеплазу и альтеплазу за 30 дней наблюдения практически наложились друг на друга. Таким образом, и в случае тенектеплазы, вопреки ожиданиям, единственным преимуществом по сравнению с альтеплазой оказалось удобство введения препарата.
Среди путей повышения эффективности тромболизиса важным представляется поиск оптимальных комбинаций тромболитиков с препаратами антитромбоцитарного действия, такими как ингибиторы IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов, клопидогрелем, а также с ингибиторами тромбина (гирудин, гирулог, гепарины с низким молекулярным весом). Назначение антитромбоцитарных препаратов и ингибиторов тромбина одновременно с тромболитиками направлено в первую очередь на ограничение роста тромба, а также на создание атромбогенной поверхности после растворения тромба с помощью тромболитического препарата. Результаты исследования ASSENT-3 (The Assessment of the Safety and Efficacy of a New Thrombolytic Regimen-3), опубликованные в августе 2001 г., подтвердили преимущества двух комбинаций: 1) стандартной дозы тенектеплазы с эноксапарином; 2) половинной дозы тенектеплазы с нефракционированным гепарином (доза, адаптированная к весу больного) и абсиксимабом (12-часовая инфузия) – по сравнению с комбинацией стандартной дозы тенектеплазы и нефракционированным гепарином: суммарная частота смерти, реинфаркта и рефрактерной ишемии за 30 дней наблюдения составила для указанных комбинаций соответственно 11,4; 11,1 и 15,4% (р = 0,0001). Проблема резидуального стеноза после тромболитической терапии является чрезвычайно важной, так как частота реокклюзий ИСА в первые 2–3 нед после успешного тромболизиса составляет 8–12%, а в течение 1 года наблюдения – 15–25%.
Выводы
Тромболитическая терапия входит в перечень стандартных мероприятий при крупноочаговом ИМ. Установлено, что при ее использовании в первые 6 ч от начала ИМ она спасает потенциально некротизированный миокард, улучшает функцию левого желудочка и, самое главное, снижает показатели смертности.
Стрептокиназа и альтеплаза (тканевой активатор плазминогена) являются наиболее широко применяемыми тромболитиками. Тем не менее, имеются данные, указывающие на определенные преимущества альтеплазы перед стрептокиназой, заключающиеся в фибриноспецифичности альтеплазы, более быстром восстановлении проходимости ИСА, отсутствии аллергенных свойств, возможности повторно использовать препарат, а также в большей эффективности в отношении снижения смертности. Единственным ограничением для широкого применения альтеплазы в России является стоимость препарата, превышающая стоимость стрептокиназы.

0

7

Константин М. написал(а):

Макс! Ты сам то понял о чем спросил?
Давай другими словами! Ок :cool:

Я имею ввиду, что при ТЛТ есть опасность развития аритмий. Введение лидокаина, на фоне нормального ритма может провоцировать развитие аритмии. Вопрос не удваиваем ли мы риск развития аритмии введением лидокаина?

0

8

СТРЕПТАЗА (STREPTASE ®)
STREPTOKINASE

Состав и форма выпуска

Сухое вещество для инфузий: флаконы.
1 фл. стрептокиназа........250 000 ME, 750 000 ME, 1 500 000 ME

Фармакологическое действие

Активное вещество препарата - стрептокиназа - оказывает фибринолитическое действие.

Стрептокиназа способствует превращению плазминогена в плазмин. Плазмин разрушает сгустки фибрина, а также приводит к деградации фибриногена и других белков плазмы крови.

После окончания инфузий гиперфибринолитический эффект препарата наблюдается только в течение нескольких часов, однако удлинение тромбинового времени может сохраняться до 24 ч вследствие одновременного снижения уровня фибриногена и увеличения числа циркулирующих продуктов деградации фибрина и фибриногена.

Фармакокинетика

Период полувыведения комплекса стрептокиназа-плазминоген, активирующего плазмин, составляет около 23 мин, этот комплекс частично инактивируется антистрептококковыми антителами. Образующийся плазмин может инактивироваться циркулирующими ингибиторами, такими как ингибитор альфа-2-плазмина и альфа-2-макроглобулин.

Метаболиты стрептокиназы не выявлены. Механизм выведения стрептокиназы не ясен.

Показания

- острый инфаркт миокарда;
- острые и подострые тромбозы глубоких вен, острые и подострые тромбозы периферических артерий, хронические окклюзионные заболевания артерий, окклюзионные поражения центральных сосудов глаза;
- тромбоэмболия легочной артерии.

Режим дозирования

При инфарктемиокарда препарат вводят в/в в дозе 1.5 млн. ME в течение 30-60 мин или интракоронарно в начальной дозе 20 000 ME струйно, с последующей инфузией препарата в течение 30-90 мин со скоростью 2 000-4 000 МЕ/мин. Взрослым в случае осуществления долговременного тромболизиса препарат в начальной дозе 250 000 ME вводят в/в в течение 30 мин. В последующем вводят препарат со скоростью 100000 МЕ/ч в течение 24 ч. Если в течение 4 ч после начала лечения не отмечают существенного изменения уровня плазминогена и фибриногена, тромбинового, активированного частичного тромбопластинового и протромбинового времени по сравнению с нормальными значениями этих показателей, то лечение прекращают в связи с резистентностью к Стрептазе. Если через 16 ч после начала лечения тромбиновое время еще превышает четырехкратное нормальное значение (т.е. отмечается резистентность к введению данной дозы препарата), дозу Стрептазы удваивают на несколько часов.

Общая продолжительность лечения препаратом зависит от достигаемой клинической эффективности, однако при тромбозах центральной артерии сетчатки она не должна превышать 12 ч, а в других случаях - 5 дней. В случае осуществления кратковременного тромболизиса при тромбозах периферических артерий или вен начальную дозу препарата (250 000 ME) вводят в течение 30 мин, затем продолжают введение со скоростью 1 500 000 МЕ/ч в течение 6 ч. При необходимости на следующий день повторяют введение препарата в течение 6 ч. Лечение продолжают не более 5 дней.

В случае осуществления локального тромболизиса у пациентов с острыми, подострыми и хроническими тромбозами и эмболиями периферических артерий препарат вводят внутриартериально струйно в дозе 1 000-2 000 ME, с интервалами 3-5 мин, до достижения эффекта. Общая доза препарата в этих случаях не должна превышать 120 000 ME.

Побочное действие

Аллергические реакции: покраснение кожи, крапивница, генерализованная экзантема, диспноэ,повышение температуры тела, озноб, головная боль, нарушения со стороны ЖКТ, боли в области позвоночника и мышцах, снижение АД, полинейропатия; анафилактические реакции и шок (в редких случаях).

Со стороны системы гемостаза: наружные, внутренние (в том числе скрытые) кровотечения, кровоизлияния в мозг, миокард.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: реперфузионные аритмии (в отдельных случаях, при инфаркте миокарда), некардиогенный отек легких (в отдельных случаях, при инфаркте миокарда, преимущественно при интракоронарном введении препарата).

Прочие: эмболизация дистальных отделов артерии (в случае осуществления локального тромболизиса в периферических артериях).

Противопоказания

- кровотечения, кровоизлияния или высокий риск их возникновения (например, вскоре после нарушений мозгового кровообращения, внутричерепных или спинальных хирургических вмешательств, при наличии внутричерепных новообразований, при тяжелой неконтролируемой артериальной гипертонии, при неконтролируемых нарушениях системы свертывания крови);
- повышенная чувствительность к стрептокиназе.

Особые указания

Лечение Стрептазой следует начинать как можно раньше после возникновения показаний. Эффект лечения препаратом сомнителен в тех случаях, если он применяется не раньше, чем через 6-8 ч после возникновения острой тромботической окклюзии сосуда; не раньше, чем через 10 дней после возникновения тромбоза центральной артерии сетчатки; не раньше, чем через 14 дней после развития тромбоза глубоких вен; не раньше, чем через 6 недель после возникновения хронической окклюзии артерии. Следует соблюдать особую осторожность при назначении препарата, оценивая соотношение между риском развития побочных эффектов и тяжестью заболевания, в следующих случаях; при наличии в анамнезе желудочно-кишечных кровотечений; во время пункций крупных артерий или других сосудов, не поддающихся пальпаторному сдавлению; в послеоперационном периоде (в период до 10 суток после операции); при недавно произошедшей сочетанной травме, потребовавшей сердечно-легочной реанимации; вскоре после аборта или родов; при заболеваниях мочеполовой системы, являющихся возможным источником кровотечения; при наличии катетера в мочевом пузыре или во время катетеризации; при тромбозе, возникшем во время сепсиса; при тяжелых атеросклеротических изменениях сосудов; при стойком повышении систолического АД более 200 мм рт.ст. или диастолического АД более 100 мм рт.ст.; при гипертонических изменениях сосудов глазного дна III/IV степени; при выраженных нарушениях функции печени или почек; при наличии каверн в легких или тяжелом хроническом бронхите; при остром панкреатите или тяжелом сахарном диабете; в период беременности, особенно в течение первых 10 недель; при наличии высокого риска возникновения эмболии церебральных сосудов (септический эндокардит, порок митрального клапана, мерцание предсердий). Перед применением Стрептазы с целью осуществления долговременного тромболизиса целесообразно определение активированного частичного тромбопластинового времени, протромбинового времени, тромбинового времени, уровня фибриногена в крови, гематокрита и числа тромбоцитов. Первые 4 лабораторных показателя определяют повторно, приблизительно через 4 ч после начала введения Стрептазы, с целью контроля за эффективностью тромболитического действия препарата.

В случае острых или рецидивирующих тромбоэмболий легочной артерии, в ходе лечения Стрептазой следует предпринять меры для устранения причины эмболии. Если до применения стрептокиназы использовался гепарин, тромболитическую терапию начинают только после его отмены и достижения величин активированного частичного тромбопластинового и тромбинового времени, менее, чем в 2 раза превышающих нормальные значения. Следует учитывать, что при назначении антикоагулянтов непосредственно после инфузии Стрептазы повышается риск развития кровотечения. При осуществлении долговременного или кратковременного тромболизиса назначение гепарина во время или после инфузии Стрептазы допустимо лишь после снижения тромбинового времени до величины, меньшей, чем удвоенное нормальное значение этого показателя и снижения активированного частичного тромбопластинового времени до величины, меньшей, чем полуторократное нормальное значение этого показателя. При осуществлении локального тромболизиса после каждого введения Стрептазы дополнительно проводят лечение гепарином для профилактики ретромбоза. Риск тромбоэмболий при лечении Стрептазой тромбозов глубоких вен не превышает риск этого осложнения при изолированной терапии гепарином.

Следует учитывать, что через 5 дней лечения Стрептазой и на протяжении 1 года после окончания терапии, а также после перенесенной стрептококковой инфекции существует высокая вероятность развития резистентности к действию препарата вследствие появления в этих случаях высокого титра антистрептокиназных антител в крови.

0

9

Ну сам я никогда не использовал тромболизис, поэтому мои предположения могут быть не верны...
Кроме аритмия, есть еже более грозные и более серьезные осложнения. Про введения лидокаина перед инфузией тромболитиков ничего не слышал, хотя может и есть такие рекомендации. Но на мой взгляд это не столько опасно, сколько малоэффективно (введение лидокаина), а зачем заниматься сомнительными, тем более внутривенными введениями. http://www.mysmiles.ru/0089.gif?SSImageQuality=Full

0

10

Стрептокиназа повышает смертность при остром ишемическом инсульте

Translated, with permission of the American College of Physicians, from «Streptokinase increased mortality in acute ischemic stroke». ACP J Club 1997;126:2. Abstract of: The Multicenter Acute Stroke Trial—Europe Study Group. Thrombolytic therapy with streptokinase in acute ischemic stroke. N Engl J Med 1996;335:145—50.

Цель

Оценить эффективность и безопасность применения стрептокиназы у больных, перенесших острый ишемический инсульт.

Структура исследования

Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование (MAST—E); длительность наблюдения — 6 месяцев.

Клиническая база

48 медицинских центров, Франция и Великобритания.

Больные

310 больных (средний возраст 69 лет, 56% мужчины), госпитализированных по поводу внезапно развившейся очаговой неврологической симптоматики, связанной с ишемией в бассейне средней мозговой артерии. Рандомизацию больных проводили в течение 6 ч после появления симптомов. Критерии исключения: слабая выраженность симптомов; их исчезновение до проведения рандомизации; признаки мозгового кровоизлияния или другие заболевания, выявляемые при компьютерной томографии; инсульт в анамнезе с остаточными явлениями; недавно перенесенная операция или травма; сопутствующие тяжелые заболевания; беременность. До конца исследования наблюдались все больные.

Лечение

Больным в течение 1 ч вводили в/в либо стрептокиназу (1,5 млн ед; n=156), либо плацебо (n=154). 70% больных дополнительно вводился гепарин.

Критерии оценки

При оценке эффективности лечения — смертность и тяжелая инвалидность (?3 по шкале Rankin) за 6 мес. При оценке безопасности лечения — смертность за 10 дней; внутричерепное кровоизлияние, с клиническими признаками или бессимптомное, выявляемое при компьютерной томографии на 5 день.

Основные результаты

Анализ проводили, исходя из допущения, что все больные получили предписанное лечение. Группы не отличались по показателю эффективности лечения. Хотя бы один из двух неблагоприятных исходов — смерть в течение 10 дней или развитие тяжелой (?3 по шкале Rankin) инвалидности отмечали у 80% больных, получавших стрептокиназу, и у 82% больных в группе плацебо при 95% доверительном интервале (ДИ) для 2% разницы от 7 до 11%; р=0,60. Смертность к 10 дню была выше у получавших стрептокиназу (34 и 18%; р=0,002). Повышение абсолютного риска (по сравнению с плацебо) на 16% означает, что в течение 10 дней среди каждых 6 больных, получавших стрептокиназу, отмечался 1 дополнительный случай смерти при ДИ от 4 до 16; увеличение относительного риска было равно 86% при ДИ от 26 до 179%. Внутричерепное кровоизлияние с клиническими проявлениями также чаще отмечалось у получавших стрептокиназу (21 и 2,6%; р<0,001). Повышение абсолютного риска на 18,4% означает, что 1 дополнительное кровоизлияние приходилось на каждые 5 больных, получавших стрептокиназу, при ДИ от 4 до 8; увеличение относительного риска было равно 714% при ДИ от 211 до 2071%. Группы не отличались по частоте развития бессимптомных внутричерепных кровоизлияний (45 и 41%; р=0,50).

Выводы

При остром ишемическом инсульте лечение стрептокиназой не улучшало клинические исходы за 6 месяцев и повышало внутрибольничную смертность.

Источники финансирования: Ministere Francais de la Sante; Structure Regionale d’Evaluation Rhone-Alpes; Kabi (streptokinase and placebo).

Адрес для корреспонденции: Dr. M. Hommel, Stroke Unit, Clinique Neurologique, Centre Hospitalier Universitaire de Grenoble, B.P. 217, 38043 Grenoble CEDEX 9, France. FAX 33-76-76-56-31.

Комментарий

Исследование MAST—E — четвертое из опубликованных крупных работ по тромболизису при остром ишемическом инсульте. Исследование закончено преждевременно. Было набрано только 310 больных (вместо запланированных 600), поскольку возникли сомнения в безопасности лечения. Результаты MAST—E аналогичны результатам исследования MAST в Италии [1], Австралийского испытания стрептокиназы [2] и Европейского кооперативного испытания рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (rtPA) при остром инсульте [3], в которых тромболизис сопровождался более высоким уровнем ранней и отсроченной смертности, но более низкой частотой отсроченной инвалидности. Эти результаты противоречат данным исследования Национального института неврологических нарушений и инсульта (NINDS) по применению rtPA при ишемическом инсульте [4], показавшего уменьшение ранней и отсроченной смертности, а также уменьшение отсроченной инвалидности. Во всех исследованиях по тромболизису выявлено увеличение частоты внутричерепных кровоизлияний с клинической симптоматикой.
Различия результатов NINDS и других исследований по тромболизису объяснить нелегко, но можно предположить, что определенную роль могут сыграть отличия в сроках начала лечения, дозировке лекарств, сочетанной терапии гепарином или аспирином и в тяжести инсульта. Например, в MAST—E больные получали стрептокиназу только через 6 ч после начала инсульта. Дозировка была высокой, как при лечении инфаркта миокарда, многим дополнительно назначали гепарин или аспирин. В исследовании NINDS больным вводили rtPA в меньшей дозе в течение 3 ч от начала инсульта и не назначали дополнительно гепарин или аспирин [4].
Различия в результатах исследований и данные мета-анализа, свидетельствующие об увеличении риска, связанного с тромболизисом [5], указывают на необходимость проведения дополнительных исследований прежде, чем стрептокиназу или rtPA можно будет рекомендовать для лечения острого ишемического инсульта.

Philip Bath
King’s College School of Medicine & Dentistry London, England, UK

    Литература

1. Multicentre Acute Stoke Trial—Italy (MAST—I). Lancet 1995,346:1509—14.

2. Donnan G.A., Davis S.M., Chambers B.R., et al. Lancet 1995;345:578—9.

3. Hacke W., Kaste M., Fieschi C., et al JAMA 1995;274:1017—25.

4. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. N Engl J Med 1995;333:1581—7.

5. Wardlaw J., Yamaguchi T., del Zoppo G., Hacke W. The Cochrane Database of Systematic Reviews 1996; Issue 3.

0